Expositionstherapie bei Panikstörung und Agoraphobie im Kontext bestehender antidepressiver Medikation

Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung und die isolierte Panikstörung sind häufig [12] und beeinträchtigen Lebensqualität und berufliche Teilhabe stark [18, 19]. Betroffene zeigen eine hohe Inanspruchnahme medizinischer Leistungen [13]. Der Verlauf ist oft chronisch rezidivierend [5, 29], Spontanremissionen sind selten [27].

Die S3-Leitlinien zur Behandlung von Angststörungen ordnen der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) und der psychopharmakologischen Behandlung mit Antidepressiva (AD) jeweils den höchsten Empfehlungsgrad zu [4]. Hier findet sich auch die Empfehlung einer Kombination unter Berücksichtigung des Schweregrads der Symptomatik, der Funktionsbeeinträchtigung und der Präferenz der Patient*innen. Bei Nichtwirken der einen oder der anderen singulär angewandten Behandlung soll nach Expert*innenkonsens in den Leitlinien die jeweils andere oder eine Kombinationsbehandlung stattfinden. Jedoch ist das Ausmaß der Überlegenheit der Kombination gegenüber Monotherapie, z. B. KVT allein, nicht nur in Bezug auf Langzeiteffekte, sondern auch hinsichtlich der Effektivität in der Akutbehandlungsphase wider Erwarten gering [22]. Anwendungsrealität ist jedoch, dass ein großer Teil der Patient*innen, die eine KVT aufnehmen, bereits AD einnehmen. Bei Nakano et al. [20] waren es in einem ambulanten Setting ca. 60 % der Patient*innen mit Panikstörung.

Ziel der hier beschriebenen Studie ist es, in einem naturalistischen Setting mit großer Stichprobe an Patient*innen, welche alle dieselbe hohe Intensität an KVT erhielten, die Unterschiede in der Wirksamkeit dieser KVT in Abhängigkeit von einer bereits vorliegenden Medikation mit AD zu untersuchen. Anzunehmen wäre eine geringere Wirksamkeit von KVT bei Patient*innen mit AD vor dem Hintergrund, dass die S3-Leitlinien in ihrer zusammenfassenden Sicht auf die Studienlage eine in vielen Arbeiten kaum sichtbare Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung gegenüber einer rein medikamentösen Behandlung beschreiben. Im hier vorliegenden Design, lässt sich das vorherige Wirksamkeitsausmaß der vorher verabreichten AD auf die Angstsymptomatik nicht mehr quantifizieren. Insofern wird die Diskussion der Vergleiche eingeschränkt sein, im Sinne dass, wie Lee et al. [17] postulieren, möglicherweise ein großer Anteil Nonresponder auf AD hier auf die andere Therapieoption KVT ansprechen könnten, während vorherige Responder auf AD in der Stichprobe fehlen könnten. Anzunehmen wäre jedoch ein zumindest teilweise bereits vorher erfolgter positiver Effekt durch das AD auf die Angstsymptomatik, welcher sich durch eine zusätzliche KVT also nur noch wenig steigern ließe und den antidepressiv nicht Vorbehandelte nicht erlebten.

Zur Wirksamkeit von KVT unter dem Einfluss von AD gibt es bisher keine Evidenz, dass AD Lernmechanismen im Kontext einer KVT fördern [17]. Umgekehrt können jedoch neurobiologische Mechanismen herangezogen werden, die eine Beeinträchtigung psychotherapeutischer Lernprozesse erklären könnten. Zum einen postulieren Otto et al. [22], die Gabe von AD hemme die Ausschüttung von Glukokortikoiden. Eine geringere Glukokortikoidaktivität korreliere demnach mit einer reduzierten Gedächtniskonsolidierung und könnte damit das Extinktionslernen der Patient*innen stören. Burghardt et al. [7] stellten zum anderen die Theorie auf, dass die chronische Einnahme von AD amygdalaabhängiges Lernen störe. Im Tiermodell führte die Behandlung mit Citalopram über 22 Tage zu beeinträchtigtem Extinktionslernen.

Zudem könnten ungünstige Attributionseffekte durch die Zuschreibung des Behandlungsfortschritts auf die Medikation die Motivation für KVT und so den Erfolg einer Kombinationstherapie beeinträchtigen [1].

Zwei vorherige naturalistische Studien kamen zu dem Ergebnis, dass eine bestehende antidepressive Medikation keine signifikante Vorhersagekraft für das Ergebnis einer KVT bei der Behandlung hat [20, 25]. Der Anteil derjenigen Patient*innen mit antidepressiver Medikation war jedoch sehr gering (n = 34 und n = 17). Arch und Craske [2] fanden dagegen bei einer etwas größeren Stichprobe (n = 17 mit SSRI; n = 48 mit anderen AD) schlechtere Outcomes von KVT bei Patient*innen mit einer AD-Medikation zu Behandlungsbeginn.

Die Symptombelastung bei Therapieaufnahme und die Symptomveränderung bei PAS und BDI sowie Diagnosenanzahl und Anteil komorbider Depressionen verglichen zwischen Patient*innen mit und ohne bestehende Medikation mit AD zeigt Tab. 3. Mittels t‑Tests konnten keine signifikanten Unterschiede in der Panik- und agoraphoben Symptombelastung (t [333] = −1,712, p = 0,088, d = −0,21) sowie der depressiven Symptombelastung zu Beginn (t [93,753] = 0,047, p = 0,963, d = 0,01) festgestellt werden. In den PAS-Differenzen zeigten sich mittels t‑Test ebenfalls keine signifikanten Unterschiede (t [235] = −0,635, p = 0,526, d = −0,09). Es zeigte sich jedoch eine stärkere Verbesserung in Bezug auf Depressivität bei der Gruppe ohne Medikation. Dieser im Einzeltest signifikante Befund (t [295] = 2,196, p = 0,031, d = 0,40) Befund verliert jedoch nach Bonferroni-Korrektur des Alphafehlers seine statistische Signifikanz (p = 0,186 nach Multiplikation mit 6 Hypothesenprüfungen). In Bezug auf die Anzahl der gestellten Diagnosen (t [378] = −1,72, p = 0,087, d = −0,20) zeigte sich kein Unterschied. Allerdings erfüllten Patient*innen mit AD auch nach Bonferroni-Korrektur signifikant häufiger die Kriterien einer gegenwärtig komorbiden depressiven Störung (χ² [1] = 18,321, p < 0,001, φ = 0,22).

In Tab. 4 ist die Therapieresponseraten der Patient*innen in Bezug auf die Angstsymptomatik bei beiden Patient*innengruppen dargestellt, berechnet nach Hiller und Schindler [11], und somit die klinische Bedeutsamkeit der Veränderungen. Bei fast identischen Raten in beiden Gruppen zeigte ein χ²-Test keinen signifikanten Unterschied.

Die Assoziation einer bestehenden Medikation mit AD mit der PAS-Veränderung unter Berücksichtigung der Kontrollvariablen Störungsschwere, Depressivität, Alter und Geschlecht wurde mittels multipler linearer Regressionsanalyse untersucht (Tab. 5). Das Modell zeigt keine Aufklärung der Symptomverbesserung durch eine Medikation mit AD. Jedoch zeigte sich eine signifikante Assoziation der Störungsschwere zu Behandlungsbeginn (t = 8,17, p < 0,001) sowie des Alters (t = −2,03, p = 0,04) mit der PAS-Veränderung (F [5,219] = 16,52, p < 0,001, n = 225, f² = 0,35). Anhand des Modells konnten 26 % der Varianz der Symptomveränderung zwischen Behandlungsbeginn und Behandlungsende erklärt werden.

Es wurde der Vorhersagewert einer bestehenden Medikation mit AD für die Veränderung einer Panik- und agoraphoben Symptomatik während einer hochstandardisierten intensiven KVT untersucht. Patient*innen mit AD profitierten hier entgegen unseren Erwartungen in gleichem Maße wie die ohne AD. Die Resultate sind so mit zwei vorherigen Arbeiten mit kleineren Stichproben in naturalistischen Settings [20, 25] vergleichbar und widersprechen den Befunden von Arch und Craske [2].

Dies kann als ein Hinweis für eine zumindest kurzfristige Überlegenheit einer Kombination aus AD und KVT in der Akutbehandlungsphase ohne Betrachtung längerfristiger Aspekte wie Absetzeffekte beim AD gegenüber einer Monotherapie gelten. Allerdings liegen keine Daten zur vorherigen Wirkung des AD allein vor. Viele Patient*innen mit AD in der vorliegenden Stichprobe könnten Nonresponder unter AD gewesen sein, während die Anzahl erfolgreich Remittierter unter AD allein hier nicht betrachtet werden kann. Zumindest sprechen die Ergebnisse für die Indikation für KVT bei Nichtansprechen oder starken Residuen der Angstsymptomatik unter AD.

Im Theorieteil beschriebene wirkungshemmende Effekte von AD auf KVT wie eine Glukokortikoidhemmung [22] oder eine Störung eines amygdalaabhängigen Lernens [7] erschienen hier als kaum wirksam. Möglicherweise wirkte die hier im Vergleich zu anderen naturalistischen Settings sehr hohe Expositionsfrequenz, die laut Szuhany et al. [26] lernhemmende Effekte von AD mindert, wozu im hier vorliegenden Design jedoch keine Aussagen ableitbar sind.

Ungünstige, die Motivation für Expositionstherapie hemmende Attribuierungseffekte von Fortschritten auf das AD scheinen hier ebenfalls kaum wirksam gewesen zu sein, möglicherweise auch wegen der annehmbar zeitlich weiter vorausgegangenen Ansetzung des AD, wodurch eine Attribution auf die KVT erleichtert sein könnte (temporale Kontiguität; [14]). Attributionseffekte könnten beim Absetzen der Medikation eine größere Rolle spielen als während der Akutbehandlungsphase [23]. Auch eine allgemeine Demoralisierung durch eine möglicherweise vorher bereits nur eingeschränkt wirksame andere Behandlung, hier durch AD, schien nicht wirksam.

In Bezug auf die hier gezeigte, entsprechend den Behandlungsempfehlungen für Depressionen [8] erwartbar häufiger vorgelegene komorbide Diagnose Depression der Gruppe mit AD zeigte sich allerdings nur eine vergleichbare depressive Symptombelastung zu Beginn wie bei denen ohne AD. Dies wäre durch eine bereits vorher erfolgte Wirkung des AD erklärbar. Die Gruppe mit AD zeigte weiterhin einen Trend eines geringeren Rückgangs bei der depressiven Symptombelastung während der KVT, mit ausgesprochen starker Streuung, annehmbar durch das hier häufigere Vorkommen depressiver Rezidive. In Bezug auf die Angstsymptomatik profitierte sie jedoch in gleichem Maße, obwohl depressive Komorbiditäten möglicherweise für eine komplexere Genese der Psychopathologie im Ganzen im Vergleich zu den Patient*innen mit geringerer Depressivität also „nur“ einer Angstsymptomatik sprechen.

Wie auch bei Nakano et al. [20] und Rufer et al. [25] stellte das Ausmaß der Panik- und agoraphobischen Symptombelastung zu Behandlungsbeginn einen bedeutsamen Prädiktor für das Therapieergebnis dar, möglicherweise aufgrund des statistischen Effekts einer Regression zur Mitte, aber auch durch ein günstigeres Ansprechen der auf die Angstsymptomatik fokussierende KVT bei ausgeprägterer Symptomatik. Der nichtsignifikante Vorhersagegehalt der weiteren Kontrollvariablen Geschlecht und Depressivität deckt sich ebenso mit den Ergebnissen vorausgegangener Arbeiten [20, 25]. Anders als bei vorliegenden Studien [20, 24] deuten die Ergebnisse hier an, dass ein höheres Alter zu Behandlungsbeginn mit einer geringeren Veränderung der Symptombelastung zwischen Aufnahme und Entlassung assoziiert sein könnte.

Zusammenfassend deuten unsere Ergebnisse darauf hin, dass eine bestehende antidepressive Medikation zumindest kurzfristig, und im Kontext einer hochfrequenten tagesklinischen auf Expositionen fokussierten KVT, die Erfolgsaussichten dieser nicht einzuschränken scheint.

Präparatspezifische Untersuchungen und Studien in ambulanten Settings bleiben notwendig, ebenso die Untersuchung der längerfristigen Verläufe, vor allem beim Absetzen von SSRI-Präparaten.