Intraokularer Druckanstieg nach Vitrektomie – Applanationstonometrie nach Goldmann misst niedriger als dynamische Konturtonometrie

Über die Problematik des postoperativen Druckanstiegs nach ppV wird seit Beginn der modernen Netzhautchirurgie berichtet. Erste Studien zeigten, dass bei 28 % der Augen nach ppV ein postoperativer Druckanstieg von mehr als 10 mm Hg beobachtet werden konnte [28]. Neuere Studien konnten zeigen, dass in den ersten 5–12 h 8,4 % der Patienten und am ersten Tag nach ppV 14,8 % einen IOD von über 29 mm Hg aufwiesen [2]. In unserer Studie konnten wir mit dem DCT einen moderaten IOD-Anstieg am ersten Tag nach ppV von ca. 1,2 mm Hg (+6,9 %) nachweisen. Jedoch zeigte sich bei der Verwendung von Gasendotamponaden ein höherer IOD-Anstieg um im Mittel 2,5 mm Hg (+14,3 %). Im Einzelfall beobachteten wir eine Druckspitze von 56 mm Hg (DCT); 18 Patienten (19,1 %) wiesen einen postoperativen IOD von ≥ 25 mm Hg auf (DCT). Der Mechanismus hinter IOD-Anstiegen kann vielfältig sein. Hauptfaktoren sind Gasexpansion, eine Trabekulitis und Druckanstiege durch Verlegung des Kammerwinkels durch Silikonöl, Erythrozyten, Fibrin in der Vorderkammer/Hinterkammer oder das Entstehen eines akuten Winkelblocks [5, 11]. Die postoperative Druckentwicklung kann durch Variieren der Konzentration der eingegebenen expansiven Gase und der Eingabemenge beeinflusst werden. Es bleiben dennoch schwer beeinflussbare Faktoren wie das individuelle Verhalten des Auges oder das Patientenverhalten in Bezug auf Lagerung und Compliance. Trotz komplikationslosem Operationsverlauf und dem physiologischen Verständnis über die Mechanismen hinter IOD-Anstiegen bleibt in manchen Fällen der postoperative Visusverlust ungeklärt. Unter anderem wurden postoperative Druckspitzen vermutet [14]. Die vorliegende Studie bestätigt, dass erhebliche Druckanstiege auch heutzutage zu den postoperativen Komplikationen nach ppV gehören. Das liegt u. a. am individuellen Vorbefund und der Reaktion des Auges, an der Gasexpansion sowie am postoperativen Verhalten der Patienten. Insbesondere regelmäßige postoperative Druckmessungen am Tag der ppV und darüber hinaus sowie eine optimale postoperative Lagerung der Patienten sind dabei essenziell.

Die beiden Tonometer GAT und DCT wurden in diversen Szenarien miteinander verglichen. Dabei maß das DCT im Vergleich zum GAT eher einen höheren Augendruck [3, 10, 12, 16, 27]. Kniestedt et al. zeigten eine hohe Messgenauigkeit des DCT. Im Vergleich zu einem manometrisch abgeleiteten IOD lag der systematische Messfehler bei unter 0,8 mm Hg [20]. Das DCT zeigt dabei eine geringere bis keine Beeinflussung der Messgenauigkeit im Vergleich zum GAT [7]. Der Hydrationszustand der Hornhaut wie z. B. bei postoperativen Hornhautödemen beeinflusst die Messgenauigkeit des DCT ebenfalls nicht signifikant [3, 13, 18]. In unserer Arbeit zeigte sich keine signifikante Korrelation zwischen der Hornhautdicke und der Intertonometerdifferenz.

Postoperativ wurde das DCT als zuverlässige Messmethode bestätigt. In Einzelfällen wurden große Differenzen zwischen DCT und GAT beobachtet [13, 22]. Sowohl nach Kataraktoperation als auch nach Keratoplastik misst das GAT signifikant niedrigere IOD-Werte als das DCT [12]. Viestenz et al. wiesen mit dem DCT einen um ca. 4 mm Hg höheren IOD als mit dem GAT an keratoplastizierten Augen nach [26]. Geht man von der beschriebenen Beeinflussbarkeit der Messgenauigkeit des GAT aus, kann angenommen werden, dass durch postoperative Veränderungen der Biomechanik der Hornhaut das GAT den IOD falsch zu niedrig misst [12].

Die vorliegende Arbeit gliedert sich in die Analysen oben aufgeführter Problematiken ein und untersucht den Zusammenhang zwischen dem Auftreten postoperativer Druckspitzen nach ppV und einer möglichen Unterschätzung des IOD durch das GAT. Konkret maß das GAT den IOD bei Gasendotamponaden durchschnittlich 2,9 mm Hg niedriger als das DCT.

Es zeigte sich ein positiver Zusammenhang zwischen dem absolut gemessenen IOD, sowohl mit dem DCT als auch mit dem GAT gemessen, und der Intertonometerdifferenz DCT minus GAT. Das heißt, dass bei höherem IOD das GAT im Vergleich zum DCT zunehmend niedriger maß. Dies hatte zur Konsequenz, dass von 18 Patienten, die mit dem DCT gemessen einen IOD von ≥ 25 mm Hg hatten, das GAT nur10 Patienten erfasste. Die Grenze von 25 mm Hg haben wir vordefiniert, und sie stellt keinen festen Marker dar. Das führt zu einem zu niedrig gemessenen Augeninnendruck bei 9 % der vitrektomierten Patienten und legt die Vermutung nahe, dass bei höherem IOD das GAT den IOD niedriger misst. Insbesondere bei Patienten mit zusätzlichen Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Blutdruck-Dippern) oder vorbestehendem Glaukomschaden kann eine IOD-Unterschätzung visusverschlechternde Folgen haben. Besonders in diesen Fällen ist eine engmaschige und exakte IOD-Bestimmung wichtig.

Mamas et al. haben ebenfalls das DCT vergleichend mit dem GAT nach ppV eingesetzt und wiesen eine Zunahme der Intertonometerdifferenz auf 3,1 mm Hg unter der Verwendung von SF6-Gas nach. In deren Studie maß das DCT den IOD 3,1 mm Hg niedriger. Nach Silikonölendotamponade lagen die Druckwerte mit dem GAT ebenfalls höher verglichen mit dem DCT. Demgegenüber zeigten am nicht vitrektomierten Auge DCT und GAT eine gute Übereinstimmung. Dies wirft die Frage auf, ob das DCT nach ppV den IOD-Anstieg unterschätzt [8, 22]. Kovacic et al. zeigten, dass nach Vitrektomie der IOD mit dem GAT gesunken ist (−2,0 mm Hg), wohingegen das DCT relativ höhere IOD-Werte maß (+0,7 mm Hg). Absolut maß das GAT postoperativ den IOD aber höher als das DCT (+1,2 mm Hg) [21]. Donaldson et al. konnten zeigen, dass das GAT postoperativ nach Eingabe von Endotamponaden den IOD im Schnitt 5,1 mm Hg niedriger maß. Ein signifikanter Unterschied zwischen den verschiedenen Endotamponaden (Luft, Gas und Silikonöl) konnte in ihrer Studie nicht nachgewiesen werden [6]. Da Vorstudien eine hohe Genauigkeit des DCT in verschiedenen Szenarien gezeigt haben und das GAT bei in der Biomechanik veränderten Hornhäuten den IOD falsch zu niedrig gemessen hat, liegt die Vermutung einer systematischen Unterschätzung seitens des GAT nahe, sofern eine Intertonometerdifferenz vorliegt [23]. In Tab. 3 wird die Intertonometerdifferenz mit Werten von ≥ 4 mm Hg bei 28,7 % und ≥ 6 mm Hg bei 12,7 % der Patienten gefunden. Der seltene Fall von einer Differenz von ≥ 10 mm Hg fanden wir bei 5 von 94 Patienten (5,3 %). Trotzdem ist die Messung mit dem GAT nicht als obsolet anzusehen und da in der täglichen Praxis jede Messung auch einer Messungenauigkeit unterliegt, benötigt es weiterhin klinischer Erfahrung, diese individuell zu beurteilen.

Der Vergleich mit einem objektiven manometrisch intraokulär abgeleiteten IOD fehlt, was im postoperativen Setting zu invasiv für die Patienten gewesen wäre. Deshalb kann die vorliegende Arbeit nicht abschließend klären, ob das GAT den Augendruck wirklich unterschätzt, sondern zeigt in erster Linie, dass das GAT bei höherem IOD im Vergleich zum DCT niedrigere Werte misst. Weiterführende Untersuchungen, die das GAT und DCT bei höheren IOD-Werten gegenüberstellt, wären interessant, da in unserer Arbeit nur 18 Patienten einen IOD ≥ 25 mm Hg aufwiesen. Zur genaueren Erfassung der Zeitverläufe der IOD-Anstiege wäre eine engmaschigere vergleichende Messung mit exakter Zeitangabe (Stunden nach ppV) aufschlussreich gewesen. Dies ist im klinischen Alltag mit dem DCT praktisch nur schwer umzusetzen. Eine weiterführende Untersuchung könnte zeigen, ob insbesondere im Liegen die IOD-Werte mit GAT und/oder DCT ansteigen. Die Limitation unserer Studie beruht auf einer Messung des postoperativen IOD im Sitzen. Vereinzelt gelang außerdem die postoperative DCT-Messung bei hypotonen Augen nicht immer.