Knieendoprothetik: Indikationskriterien

Die Gonarthrose ist mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen verbunden, hat einen starken Einfluss auf die Lebensqualität der betroffenen Patienten (Cross et al. 2014; Moskowitz 2009; Palazzo et al. 2016) und stellt eine hohe ökonomische Belastung für das Gesundheitssystem wie auch die Gesellschaft dar (Cross et al. 2014). Im Rahmen der wichtigen Beratung über die Erkrankung, deren Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten ist auf folgende Therapieoptionen hinzuweisen:

Für den Entscheid, welche Therapieoptionen im Einzelfall infrage kommen, werden folgende Informationen benötigt:

Für die Beurteilung des Gelenkzustandes werden als Standard Röntgenaufnahmen unter Last empfohlen. International etabliert ist hierbei die Rosenbergaufnahme (Abb. 1). Für die Erfassung der Schmerzen wird eine numerische Analogskala (NAS) sowie die zusätzliche Dokumentation von Häufigkeit und Lokalisation der Schmerzen empfohlen. Funktionseinschränkungen werden am besten mit einem standardisierten Fragebogen (Patient-reported outcome measure, PROM) erhoben. Am weitesten verbreitet sind der Knee Society Score (KSS), der Oxford Knee Score (OKS), der Knee Injury and Osteoarthitis Outcome Score (KOOS und der Western Ontario und MacMasters Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), wobei vor allem der OKS empfohlen werden kann (Lützner et al. 2017).

Zu den Ergebnissen der einzelnen Therapieverfahren gibt es sehr viele Publikationen. Diese betreffen jedoch vor allem gelenkerhaltende Eingriffe und endoprothetische Versorgung. Es sind kaum Studien verfügbar, die konservative und operative Therapieverfahren vergleichen. Die Effektstärken sind hinsichtlich Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung am größten beim Kunstgelenkersatz (Skou et al. 2015), allerdings sind auch die Risiken dieser Operation im Vergleich zur konservativen Therapie und zu gelenkerhaltenden Operationen höher.

Zusatzkriterien können bei der Therapieentscheidung eine wichtige Rolle spielen. Wenn ein Patient beispielsweise ein sehr hohes Operationsrisiko aufgrund von Nebenerkrankungen hat, sollte die konservative Therapie besonders lange bzw. intensiv angewendet und auch ein höheres Maß an funktionellen Einschränkungen akzeptiert werden, ehe man die Indikation zur operativen Therapie stellt. Auch der individuelle Leidensdruck ist wichtig. So wird man einem Patienten mit fortgeschrittener radiologischer Gonarthrose, aber noch gut erträglichen Beschwerden nicht so schnell zur Operation raten, wie einem Patienten mit gleichem Gelenkzustand, aber hohem Leidensdruck. Auch die individuelle berufliche Tätigkeit und die Erwartungen an das Therapieergebnis können die Therapieentscheidung beeinflussen.

Zu Beginn der Therapie sollte eine motivationale Beratung über das Krankheitsbild und die Möglichkeiten des Selbstmanagements stehen (Vermeidung belastender Aktivitäten, Bewegungstraining, schonender Sport, Gewichtsreduktion mit einem Ziel-BMI <25). Damit soll die Eigenverantwortung gestärkt und der Patient in die Lage versetzt werden seine Krankheit selbst zu managen (Lützner et al. 2018).

Grundsätzlich soll zunächst mit weniger invasiven Behandlungen begonnen und erst bei nicht ausreichender Wirksamkeit dieser die Indikation zur operativen Therapie geprüft werden. Als Therapieoptionen der 1. Wahl kommen Physiotherapie und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) infrage (McAlindon et al. 2014). NSAR sollen insbesondere bei alten und multimorbiden Patienten vorwiegend topisch verordnet werden. Injektionsbehandlungen (Kortikoide, Hyaluronsäure, PRP [platelet rich plasma]), orthopädietechnische Hilfsmittel (Einlagen, Schuhzurichtungen, Bandagen, Orthesen) und Akupunktur können die Therapie ergänzen. Allerdings sind die Studien zu diesen Therapieoptionen teilweise widersprüchlich oder noch nicht ausreichend. Die Effekte weiterer Therapieoptionen (Magnetfeld, Blutegeltherapie, Weihrauch etc.) sind noch nicht ausreichend belegt (Lützner et al. 2018).

Führt die konservative Therapie zu keiner ausreichenden Beschwerdebesserung soll die Indikation zur operativen Therapie geprüft werden. Die Versorgungsrealität in Deutschland zeigt, dass dies jedoch nicht immer der Fall ist. So wurde in einer Analyse der Daten von 143.371 Versicherten der Barmer nur bei 48,9 % im Jahr vor dem Kunstgelenkersatz Physiotherapie verordnet (Lange et al. 2018). In einer Stichprobe von 932 Patienten aus dieser Kohorte wurde mit einem Drittel der Patienten der Kunstgelenkersatz besprochen, obwohl sie diesen noch nicht wünschten. Auch in den USA erfolgt die Behandlung der Gonarthrose nicht immer leitliniengerecht. So entfielen in einer Studie mit 86.081 Patienten mit Knietotalendoprothese (Knie-TEP) nur 12,2 % der ambulanten Behandlungskosten im letzten Jahr vor dem Kunstgelenk auf empfohlene Behandlungen nach den Empfehlungen der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Insgesamt 29,3 % der Kosten (knapp 13 Mio. US-Dollar) entfielen auf Hyaluronsäureinjektionen, die von der AAOS nicht empfohlen werden (Bedard et al. 2017).

Bei der operativen Therapie wird zwischen gelenkerhaltenden (Arthroskopie, Knorpelrekonstruktion, Umstellungsosteotomie) und gelenkersetzenden Verfahren (Teilgelenkersatz, TEP) unterschieden. Grundsätzlich sollte den gelenkerhaltenden Operationen der Vorzug gegenüber dem Gelenkersatz gegeben werden, wenn sie mit einer ausreichenden Wahrscheinlichkeit zu einer Beschwerdebesserung führen.

Die Arthroskopie mit Lavage und Debridement ist bei alleiniger Gonarthrose grundsätzlich nicht mehr indiziert. Bei begleitenden Meniskusläsionen und mechanisch störenden freien Körpern kann sie jedoch weiterhin angezeigt sein.

Arthroskopische oder offene Knorpelrekonstruktionen sind grundsätzlich nur bei umschriebenen, vollschichtigen und symptomatischen Knorpelschäden indiziert (Niemeyer et al. 2016). Allerdings ist der Übergang zur Früharthrose fließend und nicht ganz klar abgegrenzt. Zur rekonstruktiven Knorpelchirurgie gehören Mikrofrakturierung, Matrix-augmentierte Knochenmarkstimulation und autologe Knorpeltransplantation, wobei diffus degenerative Knorpelschäden (und damit die Gonarthrose) in der Regel eine Kontraindikation für diese Verfahren darstellen (Niemeyer et al. 2018).

Umstellungsosteotomien und hier vor allem die hohe Tibiakopfosteotomie (HTO) wurden in der Vergangenheit regelmäßig zur Behandlung der Gonarthrose eingesetzt. Mit der Verbesserung der Ergebnisse der Knieendoprothetik war ein Rückgang der Anzahl an Osteotomien zu verzeichnen. Bei noch nicht sehr weit fortgeschrittener Gonarthrose und biologisch jungen und aktiven Patienten haben diese Verfahren jedoch weiterhin ihre Berechtigung in der Gonarthrosetherapie. Die Lokalisation der Osteotomie richtet sich nach der Deformität, welche anhand einer Ganzbeinstandaufnahme detailliert auszumessen ist (Paley und Pfeil 2000). Bei den häufigen Varus-Deformitäten (medialer proximaler Tibiawinkel [MPTW] <85°) ist die HTO die Methode der Wahl, bei den selteneren Valgus-Deformitäten kommt in der Regel die distale Femurosteotomie zur Anwendung. Für die HTO gibt es viele Studien, allerdings kaum Vergleichsstudien zur konservativen Therapie oder anderen operativen Verfahren. Als negative prognostische Kriterien gelten (Brinkman et al. 2008):

In einer Metaanalyse wurden Ergebnisse nach HTO und unikondylärem Kniegelenkersatz (UKA) verglichen (Spahn et al. 2013). Dabei zeigten sich in insgesamt 89 Studien vergleichbare Überlebensraten nach 9–12 Jahren (84,4 % HTO, 86,9 % UKA). Die klinischen Ergebnisse waren jedoch beim Teilgelenkersatz signifikant besser, die Komplikationsraten waren vergleichbar.

Bei nicht ausreichend erfolgreicher konservativer Therapie und fehlender Indikation zur gelenkerhaltenden operativen Therapie stellt sich die Frage nach dem Kunstgelenkersatz. Die Behandlung der fortgeschrittenen Gonarthrose mittels Knieendoprothese ist eine effektive Methode zur Verbesserung von Schmerz und Funktion (Daigle et al. 2012; Waimann et al. 2014). Es handelt sich hierbei um einen der häufigsten elektiven Routineeingriffe in der Orthopädischen Chirurgie weltweit (Carr et al. 2012) und gehörte im Jahr 2018 mit 168.179 Operationen zu den häufigsten Operationen in Deutschland (IQTIG 2019). Trotz der sehr guten 10-Jahres-Überlebensraten von rund 95 % für die Knie-TEP in den großen internationalen Registern (Australian Orthopaedic Association 2020; National Joint Register 2020; The Swedish Knee Arthroplasty Register 2020) sind 2–27 % der Patienten mit dem Behandlungsergebnis nach Knie-TEP nicht zufrieden (Lützner et al. 2019). Das Ausmaß an Patientenzufriedenheit hängt dabei wesentlich vom Grad der Erreichung der vom Patienten gesetzten Ziele ab und nicht ausschließlich von messbar verbesserten klinischen Outcomes (Dowsey et al. 2016). Behandlungsziele für Patienten mit Gonarthrose in Deutschland wurden konsentiert und sollten im Entscheidungsprozess berücksichtigt werden (Lange et al. 2017). Unterschiedliche Einflussfaktoren vonseiten des Patienten als auch der durchgeführten Behandlung können das Ergebnis der Knie-TEP und damit auch die Realisierung der patientenrelevanten Ziele beeinflussen. Diese verschiedenen Einflussfaktoren (Prädiktoren) können sich positiv oder negativ sowie zudem gegensätzlich auf unterschiedliche Outcomes auswirken (Noble et al. 2006). Um trotz der in komplexer Weise wirkenden, variablen Einflüsse auf das Behandlungsergebnis nach Knie-TEP eine bedarfsgerechte Versorgung gewährleisten zu können, sind einheitliche, evidenzbasierte und allgemein akzeptierte Indikationskriterien notwendig.

Vor diesem Hintergrund wurde 2014 unter Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) sowie der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) die Initiative „Evidenz- und konsensbasierte Indikation Knie-TEP“ (EKIT) ins Leben gerufen. An der Initiative beteiligten sich Vertreter verschiedener Fachgesellschaften, weitere Experten, Patientenvertreter und Vertreter der Kostenträger. Im Rahmen eines 2-jährigen Prozesses mit verschiedenen Literaturrecherchen, der Erhebung von Patientenzielen und Umfragen unter den Teilnehmern wurden schließlich Indikationskriterien konsentiert. Die Ergebnisse sind inzwischen publiziert (Schmitt et al. 2017) und zu einer Leitlinie fortgesetzt worden (Lützner et al. 2018), welche inzwischen auch für zertifizierte EndoProthetikZentren im Rahmen von EndoCert verbindlich ist.

Die Indikationskriterien gelten für Patienten mit Gonarthrose und Osteonekrose des Kniegelenks. Sie zielen auf den „normalen“ Gonarthrosepatienten ab („Normalfall“), welcher für mindestens 90 % aller Gonarthrosepatienten repräsentativ sein soll. Das bedeutet, dass begründete Ausnahmen möglich sind. Folgende Definitionen wurden festgelegt:

Folgende Hauptkriterien sollen für die Indikationsstellung vorliegen:

Folgenden Nebenkriterien können für die Indikationsstellung zur Knie-TEP erfasst werden. Ihr Vorhandensein bzw. ihre Ausprägung beeinflussen die Empfehlungsstärke. Bei nicht vollständig erfüllten Hauptkriterien ergibt sich die Indikation aus den Nebenkriterien:

Relative Kontraindikationen für die Indikationsstellung zur Knie-TEP sind:

Folgende Risikofaktoren für ein erhöhtes Komplikationsprofil oder schlechtes patientenrelevantes Outcome sollten berücksichtigt werden:

Bei diesen Risikofaktoren soll die Indikationsstellung besonders gründlich erfolgen. Das zu erwartende Behandlungsergebnis soll mit den Patientenerwartungen abgeglichen werden. Chancen und Risiken sind mit dem Patienten abzuwägen.

Die Indikationskriterien sollen bei der Indikationsstellung wie folgt zur Anwendung kommen (Abb. 2). Die Hauptkriterien sind Mindestvoraussetzungen und ergeben mit fehlenden Kontraindikationen die medizinische Begründung. Die Ausprägung der Haupt- und Nebenkriterien sowie eventuell vorhandene Risikofaktoren beeinflussen die ärztliche Empfehlungsstärke. Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung werden dann die Behandlungsziele des Patienten mit der Wahrscheinlichkeit des Eintretens dieser Ziele abgeglichen und gemeinsam mit dem Patienten die Entscheidung für oder gegen die Knie-TEP getroffen (Abb. 3).

Verschiedene Ausgangssituationen haben einen Einfluss auf das zu erwartende Ergebnis nach einer Knieendoprothese und beeinflussen damit auch die Indikationsstellung, die in diesen Situationen besonders sorgfältig erfolgen muss.

Patienten mit posttraumatischer Gonarthrose haben häufig schlechte Weichteilverhältnisse mit Narben nach Voroperationen, eine eingeschränkte Beweglichkeit, eine veränderte knöcherne Anatomie (Abb. 4), Instabilitäten und sind jünger als Patienten mit primärer Gonarthrose. Daraus resultiert ein größerer Behandlungsaufwand mit häufig verlängerter Operationszeit, der Notwendigkeit von Revisionsendoprothesen zur Augmentation von Knochendefekten und der Möglichkeit eines höheren Kopplungsgrades bei Instabilität (Dexel et al. 2016). Das Risiko für Komplikationen ist dadurch bedingt höher. Die Beweglichkeit ist abhängig von der präoperativen Beweglichkeit meist schlechter als bei Patienten mit primärer Gonarthrose. Eventuell noch einliegende Implantate sollen, falls nicht unmittelbar im Zugang zur Knieendoprothese liegend, im Vorfeld entfernt werden.

Nach vorausgegangener Umstellungsosteotomie besteht häufig eine veränderte Gelenkanatomie und Bandspannung. Dies trifft vor allem auf die intraligamentäre HTO zu. Dadurch werden bei der Knie-TEP-Implantation veränderte Knochenschnitte notwendig, die im Vorfeld besonders sorgfältig zu planen sind. Trotz guter Planung und sorgfältiger Umsetzung im OP kann die Verwendung eines höheren Kopplungsgrades notwendig werden. Entsprechende Implantate sind vorzuhalten. Die Verwendung eines Navigationssystems kann bei den Knochenschnitten und der Weichteilbalancierung hilfreich sein. Die Revisionswahrscheinlichkeit wird durch eine vorausgegangene Umstellungsosteotomie nicht negativ beeinflusst (El-Galaly et al. 2018).

Bei Adipositas besteht einerseits ein höheres Risiko für Komplikationen (insbesondere Infekte), andererseits auch eine größere Belastung des Kunstgelenkes mit dadurch bedingt höherem Versagensrisiko. Adipositas ist häufig mit weiteren Risikofaktoren (Diabetes mellitus, metabolischem Syndrom, koronare Herzkrankheit etc.) verbunden. Das Risiko für Infektionen und Re-Operationen ist bei einem BMI >30 deutlich und bei einem BMI >40 drastisch erhöht (Giori et al. 2018; Ponnusamy et al. 2018). Dies sollte mit dem Patienten besprochen werden. Ein BMI >40 stellt außerdem eine relative Kontraindikation für eine Knie-TEP dar. Die Patienten sollten einem Adipositaszentrum zugeführt werden.

Bei fortgeschrittener Gonarthrose mit Schmerzen, nicht ausreichend erfolgreicher konservativer Therapie, Einschränkung der Lebensqualität und entsprechendem Leidensdruck besteht die Indikation zur Knieendoprothese. Vor der Entscheidung sollen gelenkerhaltende operative Optionen geprüft und mit dem Patienten besprochen werden. Auch die Erwartungen des Patienten an das Behandlungsergebnis sollen in die Entscheidung mit einfließen. Besonders sorgfältig muss die Entscheidung zur Knieendoprothese bei bestehenden Risikofaktoren und bei komplexen Ausgangssituationen abgewogen werden.