DGIM Innere Medizin

Info

Publiziert am: 25.05.2023

Infektiöse Lymphadenopathien

Verfasst von: Markus Unnewehr und Bernhard Schaaf

Eine Lymphadenopathie bezeichnet eine abnorme Größe, Morphologie oder Anzahl von Lymphknoten. Sie kann Ausdruck einer Infektion (z. B. Tuberkulose), einer gutartigen Entzündung (z. B. Sarkoidose), einer malignen Erkrankung oder einer Systemerkrankung sein. In unklaren Situationen ist eine Biopsie erforderlich, um insbesondere kein Malignom zu übersehen. Die weitaus meisten Lymphknotenvergrößerungen sind durch obere Atemwegsinfektionen sowie durch lokale Weichteilinfektionen verursacht und selbstlimitierend. Systemische Infektionen wie Toxoplasmose, EBV- und CMV-Infektionen verlaufen häufig unspezifisch, wodurch es selten zu einer gezielten Diagnostik und Sicherung der Diagnose kommt. Die wichtigsten infektiologischen Differenzialdiagnosen sind insbesondere der bakterielle Abszess, die Mykobakteriosen, die HIV-Erkrankung und die Lues.

Seitenanfang / Suche
Einleitung
Pathophysiologie der infektiösen Lymphadenopathie
Epidemiologie
Klinik
Diagnose und Differenzialdiagnose
Therapie
Verlauf und Prognose

Einleitung

Die Lymphadenopathie (LAP) bezeichnet eine abnorme Größe, Morphologie oder Anzahl von Lymphknoten. Im praktischen Alltag ist in erster Linie die tast- oder sichtbare Vergrößerung gemeint. Definitionen sind nicht einheitlich. Werden inguinale Lymphknoten von einigen Autoren ab 1,5 cm und epitrochleare ab 0,5 cm als pathologisch angesehen, verzichten andere Empfehlungen auf eine Lageabhängigkeit und bezeichnen jede Vergrößerung über 1 cm im Querdurchmesser als auffällig.

Eine LAP kann Ausdruck einer Infektion (z. B. Tuberkulose), einer gutartigen Entzündung (z. B. Sarkoidose), einer malignen Erkrankung (z. B. Lymphom), einer Systemerkrankung oder Autoimmunerkrankung sein. In unklaren Situationen ist eine Biopsie erforderlich, um insbesondere kein Malignom zu übersehen. Gegenstand des folgenden Kapitels sind infektiöse Lymphadenopathien.

Pathophysiologie der infektiösen Lymphadenopathie

Die über 600 Lymphknoten des Körpers spielen eine wesentliche Rolle in der Immunabwehr. In den Lymphknoten kommt es zum Kontakt von mikrobiellen Antigenen mit dem humoralen und zellulären Immunsystem. Die Infektabwehr führt zur Aktivierung und Proliferation der Immunzellen, was klinisch zu einer reaktiven Lymphadenitis mit Schwellung und Schmerzhaftigkeit der Lymphknoten führt.

Lymphatisch transportierte Bakterien können die Lymphknoten auch direkt mit der Folge einer meist schmerzhaften eitrigen, mitunter abszedierenden Lymphadenitis infizieren. Insbesondere Tuberkulosebakterien und endemische, nicht in Deutschland beheimatete Pilze (z. B. Histoplasmose) führen zu einer chronischen Lymphadenitis mit nekrotisierenden Granulomen.

Epidemiologie

Die weitaus meisten Lymphknotenvergrößerungen sind durch obere Atemwegsinfektionen sowie durch lokale Weichteilinfektionen verursacht und selbstlimitierend.

Systemische Infektionen wie Toxoplasmose, EBV- und CMV-Infektionen haben einen hohen Durchseuchungsgrad von 30–50 % im Alter von 50 Jahren. Da die Erkrankungen häufig unspezifisch verlaufen, kommt es selten zu einer gezielten Diagnostik und Sicherung der Diagnose.

Ein Lymphadenopathie-Syndrom (LAS) wird bei 40 % aller HIV-Patienten im Laufe der Infektion beobachtet. Obwohl in Deutschland etwa 2600 HIV-Erstdiagnosen pro Jahr gestellt werden (RKI 2020), wird ein LAS oft nicht als Ausdruck von HIV erkannt, weil weder der Patient noch der behandelnde Arzt primär an eine HIV-Infektion denken. Bei einer sehr frühen HIV-Primärinfektion mit begleitender LAP kommt erschwerend hinzu, dass die Antikörperdiagnostik noch negativ sein kann und nur der PCR-Nachweis die Diagnose sichert.

Die Tuberkulose ist mit ca. 4100 Neuinfektionen pro Jahr in Deutschland selten (RKI 2020). Eine reine Lymphknotentuberkulose findet sich in etwa 15 % der Fälle. Zusammen mit den seltenen LAP durch nicht tuberkulöse Mykobakteriosen (die typisch für Kinder und Jugendliche sind) stellen sie dennoch eine wichtige Differenzialdiagnose dar.

LAP treten auch im Primär- und Sekundärstadium der Lues auf. Gerade in den letzten Jahren hat die Anzahl der Neuinfektionen insbesondere in der Gruppe der Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), wieder zugenommen (Jansen 2019).

Invasive Infektionen durch heimische Pilze wie Aspergillen und Candida sp. kommen fast nur bei immungeschwächten Patienten vor und werden zumeist dann nicht durch eine LAP klinisch manifest. Endemische Pilzinfektionen sind insbesondere bei Reiserückkehrern zu bedenken und können auch noch nach Jahren zu klinischen Beschwerden führen.

Klinik

Das klinische Bild richtet sich nach den Grunderkrankungen der LAP. Akute Infektionen mit CMV, EBV und HIV gehen in der Regel mit Fieber, typischerweise auch mit einem Exanthem einher. Schwere Krankheitsverläufe mit Hepatosplenomegalie, erhöhten Leberwerten und hohem Fieber über mehrere Tage kommen vor. Die HIV-Primärinfektion ähnelt der CMV- und EBV-Infektion.

Patienten mit zervikaler LAP durch Toxoplasmen, M. tuberculosis, nicht tuberkulöse Mykobakterien und endemischen Pilzen kontaktieren den Arzt oft wegen einer tastbaren, nicht schmerzhaften Schwellung am Hals; bei Bartonellen (v. a. Bartonella henselae als Verursacher der Katzenkratzkrankheit) bevorzugt auch der Axilla.

Insbesondere im Fall einer LAP durch Tuberkulose sind klassische B-Symptome häufig. Bei Tuberkulose und den seltenen Aktinomykosen ist eine abszedierende Fistelbildung durch die Haut möglich. Gerade wenn lokal abszedierende Prozesse im Vordergrund stehen, werden häufig Allgemeinsymptome übersehen, die auf eine systemische Infektion hinweisen könnten.

Bei Patienten mit Lues wird entsprechend der unterschiedlichen Erkrankungsstadien (Kap. „Urogenitale Infektionen/Sexuell übertragbare Infektionen“) eine LAP häufig zusammen mit Ulzera im Mund oder Genitale und unklaren Hautausschlägen vorgefunden. Insbesondere ein palmares oder plantares Exanthem sollte an eine Lues denken lassen.

Diagnose und Differenzialdiagnose

Die wichtigsten infektiologischen Differenzialdiagnosen dürfen keinesfalls übersehen werden (Kap. „Leitsymptom: Lymphknotenschwellung“). Dies sind insbesondere der bakterielle Abszess, die Mykobakteriosen, die HIV-Erkrankung und die Lues, weil bei diesen Krankheiten spezielle Maßnahmen zu ergreifen sind.

Anamnese

Neben der genauen Erhebung der spontan geschilderten Symptome ist eine gezielte Befragung, ggf. mithilfe einer Checkliste, sinnvoll. Nach der Anamnese sollte der Arzt insbesondere wissen, ob die Erkrankung akut oder chronisch ist, die LAP lokalisiert oder generalisiert ist, die Lymphknoten schmerzen, der Patient fiebert und ob ein Hautausschlag oder B-Symptome vorliegen. Angaben zu Sexualanamnese (insbesondere wegen Lues und HIV), Tierkontakten, Insektenstichen, Ernährung mit rohem Fleisch (z. B. Mettbrötchen) und eine Reiseanamnese können wichtige Hinweise geben (Tab. 1).

Tab. 1

Beispiele zu anamnestischen Hinweisen, Klinik, Diagnostik, Differenzialdiagnostik und Therapie ausgewählter LAP

Infektion	Anamnese und Befund	Diagnostik	Therapie
Bakterien (z. B. Staphylokokken bei Hautinfektionen, Brucellose, Leptospirose, Lymphogranuloma venereum, Lues, Borreliose, Typhus, Tularämie)
Bakterieller Abszess: typischer Keim: Staphylococcus aureus	Akut, Fieber, z. B. oropharyngeale Ursache	Sonografie, CRP, Blutbild, evtl. Punktion für Gram- und Ziehl-Neelsen-Färbung und Kultur	Antibiotika, evtl. Inzision oder Operation
Lues	Sexualanamnese, LAP und Ulzera im Mund und an Genitale, Exanthem (z. B. palmar/plantar)	Serologie	Penicillin, alternativ Doxycyclin, Ceftriaxon
Bartonellose	Katzenkontakt? Axilläre LAP	Serologie, in unklaren Fällen Biopsie	Azithromycin, ggf. allein symptomatische Therapie
Lymphogranuloma venereum	Sexualanamnese, genitale Hautläsion, oft inguinale LAP	Serologie, PCR	Doxycyclin, alternativ Azithromycin
Leptospirose	Kontakt mit Nager-Urin? Klinik vielseitig, von grippal bis septisch, ZNS	Serologie, Anzucht, PCR	Doxycyclin, Azithromycin, Ceftriaxon
Tularämie	Kontakt mit Tieren (Nagern)? Oft schwere septische Verläufe	Serologie, Anzucht, PCR	In schweren Fällen Gentamicin, sonst orales Fluorchinolon oder Doxycyclin
Mykobakterien (Tuberkulose, nicht tuberkulöse Mykobakteriose)
Tuberkulose, nicht tuberkulöse Mykobakteriose	Kontakt zu Tuberkulosepatient?	Biopsie/Nativmaterial in Formalin und NaCl (!) für Erregeranzucht und Antibiogramm	Mehrmonatige antimykobakterielle Kombinationstherapie
	Oft zervikal lokalisierte Erkrankung
	Tuberkulose auch mediastinal
Viren (z. B. HIV, EBV, HSV, CMV, Mumps, Masern, Röteln, Dengue)
CMV, EBV	Akut, subakut, Fieber, Exanthem, Hepatosplenomegalie	Serologie, Wiederholung nach 14 Tagen	CMV: Bei Immundefizienz Ganciclovir, Valganciclovir, sonst symptomatisch
CMV, EBV	EBV: Tonsillitis	Serologie, Wiederholung nach 14 Tagen	EBV: symptomatisch
HIV	Sexualanamnese, Bluttransfusionen, Klinik wie CMV und EBV	Serologie mit neuen Assays, evtl. HIV-PCR	Antiretrovirale Kombinationstherapie
Pilze (z. B. Histoplasmose, Kryptokokkose, Parakokzidioidomykose)
Endemische Pilze	Reiseanamnese (z. B. Südamerika), LAP und Pneumonie	Serologie, Biopsie mit Proben in Formalin und NaCl	Antimykotika
Protozoen (z. B. Toxoplasmose, Leishmaniose)
Toxoplasmose	Katzenkontakt? Rohes Fleisch? Oft lokalisierte Erkrankung (zervikal)	Serologie (wenn negativ evtl. Wiederholung nach 14 Tagen)	Ggf. Pyrimethamin + Sulfadiazin (oder Clindamycin) + Leucovorin
Leishmanien	Reiseanamnese (z. B. Spanien)	Serologie, PCR	Ketoconazol, Fluconazol, Miltefosine

CMV = Zytomegalievirus, EBV = Epstein-Barr-Virus, HIV = humanes Immundefizienzvirus, LAP = Lymphadenopathie

Körperliche Untersuchung

Die Lymphknotenstationen an Kopf, Hals, Axilla, Leiste und Extremitäten werden palpiert. Die axillaren Lymphknoten sind bei angelegtem Arm besser tastbar als bei ausgestrecktem Arm. Wichtig sind Lokalisation, Größe (Konglomerat aus mehreren Lymphknoten?), Konsistenz, Verschieblichkeit und Schmerzhaftigkeit der Lymphknoten. Fluktuationen sind Zeichen einer Abszedierung (Bakterien, Tuberkulose) oder eines nekrotischen Tumorzerfalls. Entzündete schmerzhafte Lymphknoten sind typisch für abszedierende Lymphadenopathie z. B. durch (möglicherweise noch nicht entdeckte) Infektionen aus dem Mund-Rachen-Bereich. Wenig verschiebliche, miteinander „verbackene“ Lymphknoten sind typisch für Malignome.

Bei der weiteren internistischen körperlichen Untersuchung ist u. a. die abdominelle Palpation mit der Frage nach einer Hepatosplenomegalie und bei inguinaler Lymphadenopathie eine Untersuchung der Genitalorgane und des Anus wichtig. Es sollte gezielt auf das Vorliegen eines Enanthems oder Exanthems untersucht werden.

Die diagnostische Wertigkeit der körperlichen Untersuchung und der Lymphknotenpalpation ist jedoch eingeschränkt und eignet sich keinesfalls, um eine LAP hinreichend sicher auszuschließen. Abhängig von Lage und Größe der vermuteten Lymphknoten und körperlichem Habitus des Patienten müssen im Falle eines LAP-Verdachts, z. B. im Rahmen eines Tumorstagings, weitere bildgebende Untersuchungen durchgeführt werden.

Blutuntersuchungen

Standard sind i. d. R. sind ein Differenzialblutbild, Entzündungswerte wie CRP oder PCT, Nierenwerte, Elektrolyte und Leberwerte, um eine System- und/oder Organbeteiligung zu finden. Abhängig von den differenzialdiagnostischen Überlegungen sind mikrobiologische oder serologische Untersuchungen sinnvoll, wenn sie zu einer relevanten therapeutischen Konsequenz für den Patienten führen.

Bildgebung mit Sonografie, Röntgenthorax und CT bzw. MRT

Standarduntersuchung und der Palpation deutlich überlegen ist die Sonografie. Sie ist nicht nur ungefährlich, leicht verfügbar und kostengünstig, sondern erlaubt neben der Lokalisation und klinischen Beurteilung (z. B. Druckdolenz) auch die morphologische Beurteilung von Lymphknoten einschließlich der Beurteilung einer Hepatosplenomegalie. Ein Röntgen des Thorax ist insbesondere bei B-Symptomen und beim V. a. eine Tuberkulose oder ein Bronchialkarzinom sinnvoll. Die Computertomografie (CT) und die Magnetresonanztomografie (MRT) sind besonders bei der Beurteilung von thorakalen und abdominellen Lymphknoten hilfreich.

Gewebegewinnung

Eine Histologie kann chirurgisch (offene Biopsie oder Resektion) oder weniger invasiv per Stanzbiopsie durch eine Hohlnadel unter sonografischer Sicht erfolgen (Burke et al. 2011).

Der Vorteil der chirurgischen Biopsie sind größere Gewebemengen, die die Malignombeurteilung (v. a. Lymphome) erleichtern. Nachteilig ist der chirurgische Eingriff.

Bei der Stanzbiopsie ist das Material nicht immer hinreichend geeignet, um Lymphome sicher genug auszuschließen. Besteht also ein dringender Lymphomverdacht, sollte die Gewebegewinnung eher chirurgisch erfolgen.

Die Stanzbiopsie ist jedoch einer reinen Punktion mit Aspirationszytologie klar überlegen.

Das Material sollte stets sowohl für die histopathologische Untersuchung in Formalin als auch für eine mikrobiologische Diagnostik in physiologischer Kochsalzlösung asserviert werden.

Histopathologische Beurteilung

Während virale Infektionen meist nur zu unspezifischen Veränderungen führen, gehen abszedierende Entzündungen meist mit einem relativ typischen histopathologischen Befund einher, sodass hier die Diagnose leichter fällt.

Tuberkulose, nicht tuberkulöse Mykobakterien, (endemische) Pilze, Bartonellen (Katzenkratzkrankheit), Nokardien und die Rarität einer Hasenpest (Tularämie) gehen mit epitheloidzelligen, meist zentral nekrotisierenden („verkäsenden“) Granulomen einher. Bei Nachweis von Granulomen sollte gezielt eine Färbung mit der Frage nach säurefesten Stäbchen und eine Tuberkulose-PCR angefertigt werden. Aus formalinfixiertem Material kann man ebenfalls eine Tuberkulose-PCR durchführen, die Sensitivität ist aber insgesamt schlechter als aus Nativmaterial (Abschn. 5.7). Alle genannten Erreger können auch ohne Nekrosen vorkommen. Negative Tuberkulosefärbungen und -PCR schließen eine Tuberkulose nicht vollständig aus.

Die HIV-Lymphadenopathie zeigt häufig typische Veränderungen, sodass der Pathologe dem Kliniker einen Hinweis geben kann. Sehr seltene HIV-assoziierte LAP (z. B. Morbus Castleman) sind manchmal schwer zu diagnostizieren. In unklaren Fällen empfiehlt sich die Besprechung in einer infektiologischen Fallkonferenz unter Berücksichtigung weiterer Laborparameter und klinischer Befunde. Die Einholung einer Zweitmeinung aus einem Referenzlabor kann dabei wegweisend sein.

Infektiologische Diagnostik von Gewebeproben

Zur Diagnostik einer infektiösen LAP ist unbedingt darauf zu achten, aus der Gewebeprobe nicht nur eine histo- bzw. zytopathologische Untersuchung, sondern auch eine mikrobiologische Diagnostik in physiologischer Kochsalzlösung zu veranlassen.

Je nach Fragestellung sind eine Gramfärbung, eine Pilzfärbung, eine Färbung auf säurefeste Stäbchen, eine bakterielle Kultur, eine Pilzkultur und eine Kultur auf Mykobakterien (beinhaltet M. tuberculosis und alle nicht tuberkulösen Mykobakterien) sinnvoll.

Besteht der Verdacht auf eine Tuberkulose, sollte immer eine Probe in physiologischer Kochsalzlösung zur Anfertigung einer Tuberkulose-PCR versandt werden, da die Lymphknotentuberkulose sehr häufig paucibazillär, also mit einer geringen Bakterienmenge, verläuft und sich so der mikroskopischen Direktnachweise entzieht.

Auch andere und seltene infektiöse Ursachen einer LAP können über den PCR-Nachweis aus dem Lymphknoten gestellt werden. Im Zweifel empfiehlt es sich, einzelne Proben gekühlt in physiologischer Kochsalzlösung für später auftauchende mikrobiologische Fragestellungen aufzubewahren.

Diagnostisches Vorgehen in Abhängigkeit von der Situation

Da viele Infektionen eine LAP verursachen können, ist ein differenziertes und strukturiertes Vorgehen sinnvoll.

Ein HIV-Test sollte generell großzügig angeboten werden. Weitere Untersuchungen richten sich nach der Klinik und den zu klärenden Differenzialdiagnosen (Tab. 1).

Liegen Warnhinweise vor wie Allgemeinbeschwerden, Fieber, Gewichtsverlust, Splenomegalie, schnelles Wachstum, hohes Risiko für Tuberkulose, supraklavikuläre Lokalisation, palpatorisch harte, fixierte, nicht schmerzhafte, schnell wachsende oder mehr als 2 cm große Lymphknoten, ist die Gewinnung einer Histologie anzustreben.

Bei Verdacht auf einen unspezifischen Virusinfekt mit nur kleinen Lymphknoten (z. B. bei einer Pharyngitis) sollte sich der Patient (z. B. nach HIV- und EBV-Ausschluss) nach einem kürzeren Intervall zur Kontrolle vorstellen. Bei protrahierten Beschwerden ist dann eine weitere Diagnostik durchzuführen.

Besteht der Verdacht auf einen bakteriellen Abszess, sind eine Sonografie, Labor inklusive Entzündungsmarker (großes Blutbild, CRP), evtl. eine Inzision zur Entlastung und zur mikrobiologischen Diagnostik (Gramfärbung, bakterielle Kultur) sowie eine weitergehende Klärung der Ursache und Fokussuche (u. a. Kopf und Hals) sinnvoll.

Im Falle einer akuten oder subakuten Erkrankung mit zervikaler Lymphadenopathie, Fieber, Hautausschlag, Hepatosplenomegalie und evtl. großen Tonsillen sind eine Sonografie sowie ein Labor inklusive EBV, CMV, HIV sinnvoll. Sind die Befunde negativ, kann je nach Krankheitsbild eine Toxoplasma- und Bartonellen-Serologie und eine HIV-PCR erfolgen. Hier ist eine Serokonversion im Verlauf möglich. Bleiben die Befunde weiter unklar, ist eine Biopsie in Formalin für die Pathologie und in physiologischer Kochsalzlösung für die Mikrobiologie (TB, Pilze, Bakterien) erforderlich.

Eine chronische zervikale Lymphadenopathie sollte frühzeitig biopsiert werden.

Therapie

Die Therapie erfolgt in Abhängigkeit der infektiösen Ursache (s. o.). Siehe auch die folgenden Kapitel:

Kap. „Haut- und Weichteilinfektionen“
Kap. „Infektiologische Systemerkrankungen“
Kap. „Organmykosen“
Kap. „Reiseinfektionen“
Kap. „Tuberkulose“
Kap. „Virale Hepatitiden: Andere virale Infektionen“

Verlauf und Prognose

Verlauf und Prognose sind ebenso wie die Therapie abhängig von der zugrunde liegenden Infektionskrankheit. Siehe auch die folgenden Kapitel:

Kap. „Haut- und Weichteilinfektionen“
Kap. „Infektiologische Systemerkrankungen“
Kap. „Organmykosen“
Kap. „Reiseinfektionen“
Kap. „Tuberkulose“
Kap. „Virale Hepatitiden: Andere virale Infektionen“

Literatur

Burke C, Thomas R, Inglis C et al (2011) Ultrasound-guided core biopsy in the diagnosis of lymphoma of the head and neck. A 9 year experience. Br J Radiol 84(1004):727–732CrossRefPubMedPubMedCentral

Jansen K (2019) Syphilis in Deutschland im Jahr 2018 – Anstieg der Vorjahre stagniert auf hohem Niveau. Epidemiol Bull 50:545–554

Robert-Koch-Institut (RKI) (2020) HIV/AIDS in Deutschland – Eckdaten der Schätzung, Stand Ende. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/H/HIVAIDS/Eckdaten/Eckdaten.html. Zugegriffen am 14.03.2023

Live-Webinar "Urologie und Sexualmedizin in der Praxis"

Springer Medizin