Die Verbesserung onkologischer Behandlungsmöglichkeiten führt zu einer steigenden Zahl von Überlebenden nach Krebserkrankungen. Eine Vielzahl klassischer und moderner Krebstherapien zeigt jedoch ein signifikantes kardiovaskuläres Nebenwirkungspotenzial, welches einen erheblichen Einfluss auf Morbidität und Mortalität betroffener Patientinnen und Patienten hat. Das Ziel der onkologischen Kardiologie ist die Prävention, Diagnostik und Behandlung von kardiovaskulären Komplikationen durch Krebstherapie, um die bestmögliche Behandlung sicher zu ermöglichen und Spätfolgen zu verhindern. Dieses Kapitel behandelt die Rolle der onkologischen Kardiologie im Rahmen einer ganzheitlichen onkologischen Behandlung von Krebspatientinnen und -patienten. Relevante Maßnahmen zur Risikostratifizierung, Primärprävention, Überwachung vor Therapie, Behandlung von Komplikationen und das Verhindern von Spätfolgen werden charakterisiert und am Beispiel von relevanten Therapieformen veranschaulicht.
Kardiovaskuläre Erkrankungen und Krebserkrankungen bilden die Haupttodesursachen der westlichen Welt. Die verbesserte medizinische Behandlung beider Entitäten sowie der demografische Wandel haben zu einer steigenden Zahl von Patientinnen und Patienten mit kardiovaskulären oder onkologischen Vorerkrankungen bzw. aktiven Erkrankungen geführt. Kardiovaskuläre und onkologische Erkrankungen können sich gegenseitig in Entstehung und Progression beeinflussen. Neben gemeinsamen Risikofaktoren und direkten Effekten einer Krebserkrankung besteht insbesondere durch verschiedene Formen von Krebstherapien ein erhebliches Risiko für die Induktion kardiovaskulärer Nebenwirkungen oder die Aggravierung von kardiovaskulären Vorerkrankungen (Zamorano et al. 2016).
Die onkologische Therapie unterlag in den letzten Jahrzehnten einer steten Weiterentwicklung. Therapeutische Meilensteine bestehen insbesondere in der rapiden Entwicklung verschiedener zielgerichteter Therapieformen und der Etablierung von Immuntherapien. Gleichzeitig wird die klassische Chemotherapie sowie die Strahlentherapie für viele Krebserkrankungen weiterhin gewinnbringend angewendet. Durch diese Entwicklung konnte die Zahl von Langzeitüberlebenden nach Krebserkrankung sowie die Zahl von Patienteninnen und Patienten mit stabilisierter Krebserkrankung unter langfristiger Erhaltungstherapie erheblich gesteigert werden. Neben den fortbestehenden kardiovaskulären Nebenwirkungen klassischer Therapieformen hat die zunehmende Verbreitung von zielgerichteten Therapien und Immuntherapien zur Entdeckung und Charakterisierung neuer Formen von signifikanten Nebenwirkungen geführt, welche insbesondere in Hinblick auf die steigende Zahl von Patientinnen und Patienten unter onkologischer Therapie einen erheblichen Einfluss auf Morbidität und Mortalität haben können. Die onkologische Kardiologie (engl. „cardio-oncology“) zielt darauf ab, kardiovaskuläre Nebenwirkungen zu vermeiden oder zu behandeln, um die Durchführung einer möglichst effektiven Krebstherapie und ein langfristiges Überleben behandelter Patientinnen und Patienten ohne kardiovaskuläre Nebenwirkungen zu ermöglichen (Michel et al. 2023).
Als junge Disziplin hat sich die onkologische Kardiologie aus dem steigenden Bedarf einer dezidierten kardiologischen Mitbehandlung in der onkologischen Patientenversorgung entwickelt. Zunächst einzelnen Schwerpunktzentren vorbehalten, erfährt die onkologische Kardiologie eine zunehmende Verbreitung in Form von spezialisierten Ambulanzen und Konsildiensten. Die systematische onko-kardiologische Aufarbeitung von Patientinnen und Patienten sowie grundlagenwissenschaftliche und translationale Forschungsprojekte haben zu einem besseren Verständnis von Inzidenz, Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung krebstherapieassoziierter kardiovaskulärer Nebenwirkungen geführt. Die Etablierung von interdisziplinären Arbeitsgruppen in kardiologischen und onkologischen Fachgesellschaften hat zu einer gesteigerten Wahrnehmung der onkologischen Kardiologie geführt (Lancellotti et al. 2019). Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology, ESC) hat 2022 die ersten Leitlinien für onkologische Kardiologie herausgegeben (Lyon et al. 2022). Diese bieten eine Zusammenfassung von allgemeinen Prinzipien zur Implementierung einer onko-kardiologischen Mitbetreuung von Patientinnen und Patienten, und dienen gleichzeitig auch als Nachschlagewerk für Diagnostik und Therapie von kardiovaskulären Nebenwirkungen spezifischer onkologischer Therapieformen.
Die onkologische Kardiologie hat aufgrund der ständigen Weiterentwicklung onkologischer Therapieformen mit bisher unbekannten kardiovaskulären Nebenwirkungen eine starke Dynamik. Gleichzeitig führen intensive wissenschaftliche Bemühungen zu einem schnellen Zugewinn an Wissen über die bestmögliche Diagnostik und Behandlung. Die Etablierung eines flächendeckenden Zugangs zu einer onkologischen Kardiologie ist eine entscheidende strukturelle Herausforderung für die Zukunft (Michel und Rassaf 2019).
Die onko-kardiologische Behandlung von Patientinnen und Patienten lässt sich in drei aufeinanderfolgende Phasen aufteilen (Abb. 1). Die erste Phase besteht in der Risikostratifizierung vor Therapiebeginn zur Festlegung von Notwendigkeit, Art und Intensität der folgenden Überwachung. Die zweite Phase besteht in der Überwachung von kardiovaskulären Nebenwirkungen unter der spezifischen onkologischen Therapie und hat zum Ziel, durch frühzeitige Detektion die Schwere von Nebenwirkungen abzuschwächen und irreversible Schäden zu vermeiden. Die dritte Phase besteht in der Überwachung nach abgeschlossener onkologischer Therapie, und zielt auf die Detektion von späten Nebenwirkungen ab (Lyon et al. 2022).
Abb. 1
Phasen der onko-kardiologischen Behandlung. (Die Erstellung dieser Abbildung erfolgte mit Hilfe von Elementen aus Servier Medical Art, https://smart.servier.com)
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Im Folgenden werden Prinzipien und Zielsetzung der Risikostratifizierung vor Therapiebeginn zusammengefasst, gefolgt von einer Charakterisierung von typischen kardiovaskulären Nebenwirkungen durch spezifische onkologische Therapieformen mit besonderer Relevanz, deren Diagnostik, und geeigneten therapeutischen Maßnahmen.
Risikostratifizierung
Die Beurteilung des Risikos für die Entwicklung einer kardiovaskulären Nebenwirkung durch Krebstherapie ist eine entscheidende Aufgabe für die onkologische Kardiologie. Auf Basis der Risikostratifizierung in niedriges, mittleres, hohes oder sehr hohes Risiko werden sinnvolle Intervalle und Modalitäten für die darauffolgende Überwachung von Patientinnen und Patienten während und nach der Therapie festgelegt. Dies hat einerseits zum Ziel, therapieassoziierte kardiovaskuläre Nebenwirkungen schnell zu erkennen, soll jedoch andererseits auch strukturelle und personelle Ressourcen sinnvoll verteilen und übermäßige Maßnahmen verhindern. In vielen Fällen einer niedrigen Risikokonstellation ist die routinemäßige Erfassung von Zeichen oder Symptomen sowie die Durchführung eines Ruhe-EKGs ausreichend. Es ist zu beachten, dass in diesem Fall die Einleitung der onkologischen Therapie nicht durch onko-kardiologische Diagnostik verzögert werden sollte. Bei erhöhter Risikokonstellation ist eine dezidierte onko-kardiologische Vorstellung gemäß den risiko- und therapieadaptierten Empfehlungen der 2022-ESC-Leitlinie oftmals nötig (Lyon et al. 2022).
Risikofaktoren für die Entwicklung einer kardiovaskulären Nebenwirkung durch Krebstherapie lassen sich in therapiespezifische und individuelle Faktoren aufteilen. Als therapiespezifischen Faktoren gelten die Substanzgruppe, das individuelle Präparat, sowie in vielen Fällen die Darreichungsform und Dosierung. Neben dem quantitativen Risiko lassen sich aus der verwendeten Therapieform weitere Merkmale ableiten, wie z. B. die Art der zu erwartenden Nebenwirkung, der typische Zeitpunkt des Auftretens und der zu erwartende Schweregrad. Bei den individuellen Risikofaktoren handelt es sich um patientenspezifische Merkmale, welche zu einer erhöhten Risikokonstellation beitragen (Abb. 2). Zu beachten ist, dass für verschiedene Therapieformen unterschiedliche Merkmale mit einer Risikoerhöhung vergesellschaftet sein können, sodass die individuellen Risikofaktoren nur in Zusammenhang mit der geplanten Therapie bewertet werden können (Rassaf et al. 2020).
Abb. 2
Patientenspezifische und therapiespezifische Risikofaktoren. (Die Erstellung dieser Abbildung erfolgte mit Hilfe von Elementen aus Servier Medical Art, https://smart.servier.com)
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Die Art der Risikobeurteilung vor Therapiebeginn wird anhand der geplanten Therapieform festgelegt. Bei allen Patientinnen und Patienten sollte eine Erfassung von kardiovaskulären Risikofaktoren, manifesten Vorerkrankungen sowie Zeichen und Symptomen einer bisher unentdeckten kardiovaskulären Erkrankung erfolgen.
Die apparative Diagnostik ist abhängig von dem zu erwartenden Nebenwirkungsprofil. Bei allen Patientinnen und Patienten wird vor Therapiebeginn ein Ruhe-EKG empfohlen. Dieses dient dazu, Hinweise auf bisher unentdeckte kardiovaskuläre Erkrankungen zu finden. Die Erfassung der QTc-Zeit ist von besonderer Wichtigkeit, da viele systemische Krebstherapien sowie Begleittherapien eine Verlängerung der QTc-Zeit bewirken können. Als kardiale Biomarker werden N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid (NT-proBNP) und hochsensitives Troponin (hs-cTn) empfohlen. Die Dokumentation vor Therapiebeginn hat den zusätzlichen Zweck, individuelle Normalwerte festzustellen, um im weiteren Verlauf eine Dynamik zu erfassen. Es ist zu beachten, dass für unterschiedliche Substanzklassen kardiale Biomarker eine wechselnde diagnostische Wertigkeit aufweisen. Die transthorakale Echokardiografie bildet ein wichtiges diagnostisches Instrument in der onkologischen Kardiologie. Sie dient zur Erfassung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (EF), und ermöglicht darüber hinaus die Beurteilung weiterer Parameter wie einer Rechtsherzbelastung oder der Herzklappenfunktion. Wann immer möglich, soll die dreidimensionale Bestimmung der EF einer zweidimensionalen Methode vorgezogen werden. Der Global Longitudinal Strain (globale Längsdehnung; GLS) ist ein Maß für die myokardiale Kontraktilität. Aufgrund seiner hohen Sensitivität ist der GLS der konventionellen Erfassung der EF überlegen, und ermöglicht eine frühere Detektion einer subklinischen myokardialen Funktionsstörung (Mahabadi und Rischpler 2018).
Exkurs: Global Longitudinal Strain in der onkologischen Kardiologie
Der GLS ist ein Maß für die Längsverformung des Herzmuskels während der Systole. Er wird aus der zweidimensionalen Echokardiografie abgeleitet und als Prozentsatz der ursprünglichen Myokardlänge ausgedrückt. Die GLS ist ein empfindlicherer Marker für die linksventrikuläre Funktion als die EF, die ein weit verbreitetes Maß für die Herzfunktion ist. Im Gegensatz zur EF, die bis spät in der Entwicklung der Herzinsuffizienz normal bleiben kann, kann der GLS schon früh im Verlauf der Myokardschädigung abnehmen. Daher gilt die GLS als empfindlicherer und spezifischerer Marker für eine subklinische myokardiale Funktionsstörung (Zhang et al. 2018).
Auf dem Gebiet der onkologischen Kardiologie ist die frühzeitige Erkennung von Kardiotoxizität von größter Bedeutung. Der Hauptvorteil des GLS besteht darin, subklinische kardiale Funktionsstörungen aufzudecken, die in der konventionellen Echokardiografie möglicherweise nicht erkennbar sind. Diese frühzeitige Erkennung kann ein rechtzeitiges Eingreifen und die Überwachung der Herzfunktion ermöglichen und so möglicherweise die Entwicklung schwerwiegenderer kardialer Komplikationen verhindern. Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um den optimalen Einsatz der GLS bei der Behandlung von Krebspatientinnen und -patienten zu bestimmen, aber ihr klinischer Nutzen für die Früherkennung und Überwachung der Kardiotoxizität ist vielversprechend (Cardinale et al. 2020).
Zur standardisierten Risikobeurteilung wurde durch die Heart Failure Association (HFA) zusammen mit der International Cardio-Oncology Society (ICOS) die HFA-ICOS-Risikotabelle entwickelt, welche auch in den 2022-ESC-Leitlinien aufgegriffen wird (Lyon et al. 2020). Anhand der Erfassung einzelner Merkmale (Alter, Vorerkrankungen, Biomarker, vorangegangene Behandlung) werden Patientinnen und Patienten in vier Risikokategorien eingeteilt. Eine Berechnung ist für sechs verbreitete Therapieformen mit typischem kardiovaskulärem Nebenwirkungsprofil möglich (Anthrazyklin-Chemotherapie, Human-Epidermal-Growth-Factor-2 (HER2)-Inhibitortherapie, Vascular-Endothelial-Growth-Factor (VEGF)-Inhibitortherapie, verschiedene Tyrosinkinase-Inhibitortherapien und Therapien bei multiplem Myelom).
Auf Basis der abschließenden Risikoeinteilung erfolgt die Festlegung der weiteren onko-kardiologischen Betreuung während und nach der Therapie. Als Nachschlagewerk bietet die 2022-ESC-Leitlinie für die meisten Therapieformen dezidierte Algorithmen mit Zeitpunkt und Form der notwendigen Diagnostik. Bei Patientinnen und Patienten mit sehr hohem Risiko ist abhängig von der Substanzgruppe die Einleitung einer kardioprotektiven Begleittherapie im Sinne einer Primärprävention möglich. In jedem Fall ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen behandelnder Onkologie/Hämatologie sowie der onkologischen Kardiologie von entscheidender Bedeutung für die bestmögliche Versorgung von Patientinnen und Patienten (Lyon et al. 2022; Totzeck et al. 2019a). Im Folgenden werden spezifische Charakteristika, geeignete diagnostische Modalitäten sowie Therapieoptionen von Substanzgruppen dargestellt, welche aufgrund ihrer häufigen Anwendung und signifikanten kardiovaskulären Nebenwirkungen eine besondere Bedeutung in der onkologischen Kardiologie haben.
Anthrazykline
Anthrazykline sind eine Gruppe von Medikamenten, die zur Behandlung verschiedener Krebsarten wie Brustkrebs, Lungenkrebs, Lymphome und Leukämien eingesetzt werden. Sie gehören zu den am häufigsten verwendeten Chemotherapeutika und sind aufgrund ihrer hohen Wirksamkeit ein unverzichtbarer Bestandteil der Krebsbehandlung. Anthrazykline werden aufgrund ihrer guten Wirksamkeit gegen hämatologische Krebserkrankungen auch bei jungen Erwachsenen oder Kindern angewendet, wo die Prävention von kardiovaskulären Langzeitfolgen eine besondere Bedeutung hat. Die relevanteste Nebenwirkung von Anthrazyklinen ist die Induktion einer linksventrikulären Dysfunktion, welche zu einer manifesten Herzinsuffizienz führen kann (Cardinale et al. 2020).
Die Pathogenese der Anthrazyklin-assoziierten Myokardschädigung beruht auf verschiedenen Faktoren die sich insbesondere auf die Erzeugung toxischer reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) und die Hemmung der Topoisomerase IIβ beziehen. Anthrazykline werden enzymatisch in einer Redoxreaktion umgewandelt, und führen katalysiert von Eisenionen, z. B. aus Hämproteinen, zur Generierung von ROS. ROS oxidieren und schädigen so DNA, Proteine und Lipide. Die Oxidation von kontraktilen Proteinen trägt zur kardialen Kontraktionsstörung bei. Eine der wichtigsten Nebenwirkungen ist die Anthrazyklin-abhängige Interaktion mit der Topoisomerase IIβ, die für die Reparatur von DNA-Schäden erforderlich ist, welche wiederum durch die ROS vermehrt anfallen. In den Mitochondrien führen Anthrazykline zu einem Zusammenbruch des mitochondrialen Membranpotenzials, zur Zerstörung der äußeren Mitochondrienmembran, und zur Freisetzung von Zytochrom C, welches Apoptose auslösen kann. Im Gefäßsystem führen Anthrazykline zu einer Störung der Stickstoffmonoxid-Bildung und führen hierdurch zu einer endothelialen Funktionsstörung (Totzeck et al. 2019a).
Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer Anthrazyklin-assoziierten linksventrikulären Dysfunktion ist die kumulative Dosis, welche typischerweise über einen Verlauf von 4–6 Zyklen verabreicht wird. Um für verschiedene Präparate mit unterschiedlicher Potenz eine einheitliche Beurteilung zu ermöglichen, können diese als „Doxorubicin-Äquivalenzdosis“ angegeben werden (Tab. 1). Doxorubicin führt beispielsweise bei einer kumulativen Lebenszeitdosis von 400 mg/m2 in 3–5 % zu einer Herzinsuffizienz, bei 550 mg/m2 in 7–26 %, und höhere Dosen führen zu einem exponentiellen Anstieg des Risikos auf bis zu 48 % bei 700 mg/m2. Die Anfälligkeit für die Manifestation einer Anthrazyklin-assoziierten Myokardschädigung ist jedoch sehr unterschiedlich. Während viele Patientinnen und Patienten Standarddosen von Anthrazyklinen ohne langfristige Komplikationen vertragen, kann bei anderen Patientinnen und Patienten bereits nach der ersten Dosis eine behandlungsbedingte Toxizität auftreten (Zamorano et al. 2016).
Tab. 1
Anthrazyklin-Äquivalenzdosis
Doxorubicin
Epirubicin
Daunorubicin
Idarubicin
Mitoxantron
Faktor
1
0,8
0,6
5
10,5
Äquivalenzdosis
100 mg/m2
125 mg/m2
167 mg/m2
20 mg/m2
9,5 mg/m2
Für Anthrazykline besteht eine Vielzahl individueller und therapiespezifischer Risikofaktoren. Zu den therapiespezifischen Risikofaktoren gehören neben der kumulativen Dosis die Art der Verabreichung und die Formulierung des Präparats. Eine kontinuierliche Infusion mittels Perfusor kann im Vergleich zu einer Kurzinfusion hohe Spitzenspiegel ausgleichen. Der Einsatz von liposomalem Doxorubicin kann zu einer Risikoreduktion im Vergleich zum Einsatz einer Standardpräparation führen. Eine vorangegangene Exposition zu verschiedenen anderen Krebstherapien erhöht das Risiko und den Schweregrad einer Anthrazyklin-assoziierten linksventrikulären Dysfunktion. Insbesondere eine thorakale Bestrahlung kann zu einer Risikoerhöhung beitragen, wie man es beispielsweise in der Behandlung von mediastinalen Lymphomen finden kann, – eine Erkrankung, welche häufig in der Adoleszenz oder im früheren Erwachsenenalter auftritt. Das sich entwickelnde Herz ist besonders vulnerabel, sodass pädiatrische Patientinnen und Patienten, die mit Anthrazyklinen behandelt werden, ein außerordentlich hohes Risiko für eine manifeste Anthrazyklin-assoziierte Kardiotoxizität haben (Haddy et al. 2016). Zu den individuellen Risikofaktoren gehören vorbestehende Herzerkrankungen, arterielle Hypertonie, aber auch höheres Alter (> 65 Jahre).
Die Klassifizierung der Anthrazyklin-assoziierten Kardiotoxizität erfolgt in symptomatisch oder asymptomatisch, und kann mittels des Schweregrads (leicht bis sehr schwer) gemäß der 2022-ESC-Leitlinie klassifiziert werden. Eine asymptomatische leichte Anthrazyklin-assoziierte Kardiotoxizität ist bereits als isolierte Biomarkererhöhung oder reduziertem GLS definiert, während die EF noch normwertig sein kann. Die symptomatische Kardiotoxizität wird anhand der Art der Symptome und der notwendigen Therapie eingeteilt (Tab. 2). Es ist zu beachten, dass Komorbiditäten der Krebstherapie, wie eine Anämie oder eine Infektion, kardiovaskuläre Symptome maskieren oder verstärken können (Lyon et al. 2022).
Tab. 2
Einteilung von Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Nebenwirkungen
Symptomatisch
Sehr schwer
Notwendigkeit zur intravenösen inotropen Therapie, mechanische Kreislaufunterstützung
Schwer
Notwendigkeit zur Hospitalisierung
Moderat
Notwendigkeit zur intensivierten diuretischen Therapie und Herzinsuffizienztherapie
Leicht
Milde Symptome ohne Notwendigkeit einer intensiven Therapie
Asymptomatisch
Schwer
EF-Reduktion auf < 40 %
Moderat
EF-Reduktion um mindestens 10 Prozentpunkte auf 40–49 % oder Reduktion des GLS um > 15 %
Leicht
EF ≥ 50 %, jedoch Reduktion des GLS um > 15 % und/oder Erhöhung kardialer Biomarker
Die Überwachung unter Anthrazyklin-Chemotherapie basiert auf einer klinischen Beurteilung, einem Ruhe-EKG, einer transthorakalen Echokardiografie sowie der Erfassung von hs-cTn und NT-proBNP. Die Intervalle werden anhand des zuvor bestimmten Risikos eingeteilt. Die Echokardiografie sollte eine dreidimensionale Beurteilung der EF sowie die Erfassung des GLS einschließen. Neue Zeichen oder Symptome sollten eine sofortige onko-kardiologische Mitbeurteilung nach sich ziehen. Die Erhebung kardialer Biomarker kann nach Zyklus 2, Zyklus 4, Zyklus 6 und 3 Monate nach Therapieende erfolgen. Eine Echokardiografie wird bei niedrigem und moderatem Risiko ohne neue Zeichen einer Kardiotoxizität nur zu Beginn sowie 12 Monate nach Therapieende empfohlen, wohingegen Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko einer regelhaften Untersuchung auch während der Therapie unterzogen werden sollten (Lyon et al. 2022; Rassaf et al. 2020).
Es ist von großer Bedeutung, dass bei Anzeichen einer Kardiotoxizität das weitere Vorgehen von Onkologie/Hämatologie und onkologischer Kardiologie in interdisziplinärer Zusammenarbeit festgelegt wird. Je nach Schweregrad, zeitlichem Verlauf und geplanter onkologischer Therapie können Dosisreduktionen oder eine Umstellung auf alternative Therapieregime in Erwägung gezogen werden. Das Vermeiden von hohen Spitzenspiegeln oder die Anwendung von liposomalem Doxorubicin kann protektiv wirken. Zur Reduzierung von Schäden an Kardiomyozyten durch ROS kann auch der Chelatbildner Dexrazoxan eingesetzt werden, jedoch ist seine Verwendung auf wenige Therapiekonstellationen beschränkt (McGowan et al. 2017).
Bei symptomatischer Anthrazyklin-assoziierter linksventrikulärer Dysfunktion wird eine Herzinsuffizienztherapie mit der etablierten Vierfachkombination aus Angiotensin-Konvertierungsenzym (ACE)-Inhibitoren/Angiotensin-Rezeptorblockern, einem Betablocker, einem Sodium-Glucosetransporter-2 (SGLT2)-Inhibitor und einem Angiotensin-Neprilysin-Reuptake-Inhibitor (ARNI) empfohlen. Neue Daten zeigen, dass die Behandlung mit einem Sodium-Glucose-Cotransporter-2 (SGLT2)-Inhibitor bei Patientinnen und Patienten unter Anthrazyklin-Chemotherapie das Auftreten von kardialen Ereignissen verringern und das Überleben steigern kann (Gongora et al. 2022). Allerdings stehen noch keine prospektiven Daten zur Wirkung von SGLT2-Inhibitoren zur Verfügung, um die Anthrazyklin-assoziierte Kardiotoxizität zu verhindern oder zu therapieren. Bei hoher Risikokonstellation oder asymptomatischen Veränderungen (z. B. eine subklinische Erhöhung des hs-cTn) sollte die Therapie mit einem ACE-Inhibitor/Angiotensin-Rezeptorblocker und einem Betablocker als Primärprävention über einen Zeitraum von 6 Monaten angewendet werden (Totzeck et al. 2019b).
Obwohl es im Regelfall innerhalb von 6 Monaten nach Exposition zu einer Manifestation einer Anthrazyklin-assoziierten Kardiotoxizität kommt, wurden auch Spätkomplikationen im langfristigen Verlauf beschrieben. Bei allen Patientinnen und Patienten wird eine echokardiografische Kontrolle ein Jahr nach Beendigung der Therapie empfohlen. Im weiteren Verlauf hat die Optimierung von kardiovaskulären Risikofaktoren mit frühzeitiger Behandlung einer arteriellen Hypertonie oder einer Hypercholesterinämie entscheidende Bedeutung (Totzeck et al. 2019a).
Human-Epidermal-Growth-Factor-2-Inhibitortherapie
Die HER2-Inhibitortherapie ist eine der ersten zielgerichteten Krebstherapien. HER2 ist eine Rezeptor-Tyrosinkinase, welche in 25 % aller Mammakarzinome sowie in anderen selteneren Entitäten, insbesondere den gastrointestinalen Stromatumoren, hoch exprimiert wird. Im Gegensatz zu Anthrazyklinen führt eine HER2-Inhibitortherapie nicht zu unmittelbaren strukturellen Schäden der Kardiomyozyten. Es wird vermutet, dass eine Interaktion mit myokardialen HER-Rezeptoren zu einer Disruption der funktionellen Integrität führt. Obwohl es sich hierbei modellhaft um reversible Veränderungen handelt, ist bisher umstritten, ob eine linksventrikuläre Dysfunktion unter HER2-Inhibitortherapie in jedem Fall als vollständig reversibel betrachtet werden kann. Experimentelle Daten zeigen, dass sich Anthrazykline und HER2-Inhibitoren in Hinblick auf ihr kardiotoxisches Potenzial gegenseitig verstärken (Copeland-Halperin et al. 2019).
Die HER2-Inhibitortherapie kann zur Induktion einer linksventrikulären Dysfunktion in 4,0–18,6 % führen, und verursacht in 0,4–4,1 % eine schwere Herzinsuffizienz, insbesondere bei Hochrisikopatientinnen und -patienten oder unzureichender onko-kardiologischer Überwachung. Als Risikofaktoren gelten v. a. eine vorangegangene Anthrazyklin-Exposition, kardiovaskuläre Risikofaktoren, kardiovaskuläre Vorerkrankungen und ein höheres Alter (Zamorano et al. 2016; Lyon et al. 2022).
In den meisten Fällen erfolgt eine HER2-Inhibitortherapie über einen Zeitraum von 12 Monaten. Als apparative Untersuchung wird bei allen Patientinnen und Patienten ein Ruhe-EKG vor Therapiebeginn und eine transthorakale Echokardiografie empfohlen. Die Erhebung von kardialen Biomarkern kann bei niedriger Risikokonstellation erwogen werden, und sollte bei hoher Risikokonstellation in jedem Fall erfolgen. Die serielle Echokardiografie hat im Verlauf der HER2-Inhibitortherapie eine besondere Bedeutung, und wird auch bei niedriger Risikokonstellation alle 3 Monate während der Therapie sowie ein Jahr nach Therapieabschluss empfohlen. Bei hohem Risiko können die Überwachungsintervalle verkürzt werden. Kardiale Biomarker können aufgrund ihrer moderaten Sensitivität und Spezifität nur in Kombination mit einer Echokardiografie sinnvoll ausgewertet werden (Lyon et al. 2022).
Bei Patientinnen und Patienten mit einer symptomatischen Kardiotoxizität unter HER2-Inhibitortherapie mit einer EF < 50 % wird die Einleitung einer Herzinsuffizienztherapie mit ACE-Inhibitoren/Angiotensin-Rezeptorblockern und Betablockern empfohlen. Obwohl die Wirksamkeit von SGLT2-Inhibitoren für die HER2-Inhibitortherapie noch nicht prospektiv evaluiert wurde, könnte diese Substanzgruppe aufgrund der guten Wirksamkeit in der Herzinsuffizienztherapie sowie des günstigen Nebenwirkungsprofils einen positiven Effekt aufweisen (Dempsey et al. 2021). Vor dem Hintergrund der sehr guten onkologischen Wirksamkeit der HER2-Inhibitortherapie und einer oftmals fehlenden gleichwertigen Therapiealternative muss eine mögliche Fortführung oder Unterbrechung der Therapie kritisch diskutiert werden. Das betrifft insbesondere Patientinnen und Patienten mit einer moderaten Reduktion der EF auf 40–49 %. Bei Patientinnen und Patienten, die eine mäßige oder schwere symptomatische Kardiotoxizität entwickeln, wird eine vorübergehende Unterbrechung der HER2-Therapie empfohlen, und die Entscheidung über die Wiederaufnahme der Behandlung sollte auf der Grundlage eines multidisziplinären Ansatzes getroffen werden, nachdem sich die linksventrikuläre Funktion verbessert hat und die Symptome abgeklungen sind. Bei Patientinnen und Patienten mit asymptomatischer leichter Kardiotoxizität (EF ≥ 50 % mit isolierter GLS-Reduktion und/oder Anstieg der kardialen Biomarker) wird die Fortsetzung der HER2-Inhibitortherapie empfohlen (Lyon et al. 2022).
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie wird für die Behandlung von verschiedenen Krebserkrankungen angewendet. Eine thorakale Bestrahlung, z. B. bei zentralem Lungenkarzinom, Mammakarzinom oder mediastinalem Lymphom, kann zu einer Beteiligung des Herzens mit konsekutiven kardiovaskulären Nebenwirkungen führen. Solche Effekte können das Perikard, die Koronararterien, das mikrovaskuläre System, das Myokard und die Herzklappen betreffen (Abb. 3). Durch technische Fortschritte wie der zielgerichteten Planung des Strahlenfeldes und der Fraktionierung/Hyperfraktionierung sind akute Nebenwirkungen seltener geworden, während kardiovaskuläre Langzeitfolgen durch Strahlentherapie insbesondere aufgrund der langen Latenz und Schwierigkeiten der diagnostischen Erfassung weiterhin ein erhebliches Risiko für Morbidität und Mortalität betroffener Patientinnen und Patienten darstellen (Mrotzek et al. 2020; Banfill et al. 2021). Die kumulative Herzdosis gilt als der wichtigste Risikofaktor, und eine Dosis von > 30 Gy gilt bei Erwachsenen als Hochrisikokonstellation. Eine Anthrazyklin-Exposition verstärkt Risiko und Ausprägung von Komplikationen, sodass hier bereits geringere Dosen mit einem relevanten Risiko assoziiert sein können (Rassaf et al. 2020).
Abb. 3
Spektrum der kardiovaskulären Nebenwirkungen durch Strahlentherapie. (Die Erstellung dieser Abbildung erfolgte mit Hilfe von Elementen aus Servier Medical Art, https://smart.servier.com)
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Die strahleninduzierte Perikarditis kann als akute oder chronische Verlaufsform auftreten. Während das Risiko für eine akute Perikarditis durch Reduktion der maximalen Einzeldosen gering ist, ist die chronische Perikarditis nach wie vor eine der häufigsten strahleninduzierten Nebenwirkungen. Bei einer Dosis von 40 Gy liegt die Inzidenz einer chronischen Perikarditis innerhalb von 5 Jahren nach der Bestrahlung bei 5 %. Perikardergüsse innerhalb eines Jahres nach der Behandlung werden bei 31,4 % der bestrahlten Patientinnen und Patienten festgestellt (Totzeck et al. 2019a; Mrotzek et al. 2020).
Eine kardiale Strahlenexposition hat einen starken proatherogenen Effekt, und führt zu einer Schädigung von Gefäßendothel mit beschleunigter Fibrose und Atherosklerose. Hierdurch ist das Risiko für eine vorzeitige und beschleunigte Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit erhöht. Es besteht ein erhöhtes Risiko für proximale Läsionen, abhängig der Lokalisation des angewendeten Strahlenfeldes. Gleichzeit kann die Symptomatik aufgrund einer bestrahlungsassoziierten Neuropathie oder durch tumor- oder operationsassoziierte Gewebeschäden abgeschwächt sein oder fehlen. Die Strahlexposition von Herzklappen kann zu einer beschleunigten Degeneration führen, welche insbesondere zu einer Aortenklappenstenose oder eines Vitiums der Mitralklappe führen kann. Typisch für Strahlentherapie-assoziierte Effekte ist eine Sklerose der aortomitralen Kontinuität (Mrotzek et al. 2020; Michel und Rassaf 2022).
Beschleunigte strukturelle Veränderungen und Fibrose des Myokards, begleitet von einer mikrovaskulären Dysfunktion, können zu einer Strahlentherapie-induzierten Kardiomyopathie führen. Diese zeichnet sich typischerweise durch eine diastolische Dysfunktion und in deren Folge als Herzinsuffizienz mit erhaltener EF aus. Typisch kann darüber hinaus das Auftreten von höhergradigen sinuatrialen oder atrioventrikulären Blockbildern durch strukturelle Beeinträchtigungen des Reizleitungssystems sein (Mrotzek et al. 2020; Banfill et al. 2021).
Die Überwachung von Patientinnen und Patienten nach Strahlentherapie umfasst ein EKG und eine Echokardiografie welche in Abständen von 2–5 Jahren durchgeführt werden sollte. Bei erhöhter Risikokonstellation (hohe kumulative Herzdosis, Bestrahlung in der Kindheit, begleitende Anthrazyklintherapie) oder verdächtigen Befunden kann dieses Intervall auf 1–2 Jahre verkürzt werden. Eine nichtinvasive Testung auf Zeichen einer koronaren Herzkrankheit mittels einer CT-Koronarangiografie oder eines Stresstestverfahrens kann bei allen Patientinnen und Patienten nach 10 Jahren erfolgen, und kann durch Charakterisierung von Ischämielast und -lokalisation bei Patientinnen und Patienten mit manifester Strahlentherapie-assoziierter Herzkrankheit zur Therapieplanung herangezogen werden (Lyon et al. 2022; Rassaf et al. 2020).
Die Behandlung Strahlentherapie-assoziierter Spätfolgen richtet sich nach der zugrunde liegenden Form der Komplikation. Die Optimierung von kardiovaskulären Risikofaktoren ist entscheidend, um Entstehung und Fortschreiten zu verhindern oder zu verzögern. Neue Daten zeigen, dass eine interventionelle Therapie von Patientinnen und Patienten mit Strahlentherapie-assoziierter koronarer Herzkrankheit vergleichbare Ergebnisse im Vergleich zu Patientinnen und Patienten ohne Strahlentherapie zeigt. Nach einer Bypassoperation besteht aufgrund einer Strahlentherapie-assoziierten Schädigung des mediastinalen und sternalen Gewebes das Risiko für eine schlechtere postoperative Heilung mit Wundheilungsstörungen und erhöhtem Infektionsrisiko. Die linke und rechte A. mammaria interna können aufgrund von fibrotischen und atherosklerotischen Veränderungen vorgeschädigt sein, sodass diese nicht für eine Bypassanlage verwendet werden können. Diese zu erwartenden Limitationen einer chirurgischen Versorgung müssen in die Therapieplanung im interdisziplinären Team zur Entscheidung zwischen interventioneller und operativer Versorgung miteinbezogen werden (Lyon et al. 2022).
Vascular-Endothelial-Growth-Factor-Inhibitoren
Vascular-Endothelial-Growth-Factor (VEGF)-Inhibitoren werden für eine Vielzahl von Krebserkrankungen eingesetzt. Eine Induktion von gesteigerter Angiogenese im Tumorgewebe durch Gewebshypoxie und die Sekretion spezifischer Zytokine führen zu Tumorwachstum und Metastasierung. Der VEGF-Signalweg ist essenziell für diesen Prozess und bildet das Ziel der VEGF-Inhibitortherapie, welche durch eine Inhibition der Angiogenese das Tumorwachstum hemmt. VEGF-Inhibitoren werden erfolgreich für eine Vielzahl von soliden Krebserkrankungen, wie dem kolorektalen Karzinom, Lungenkarzinom, Brustkrebs und Nierenzellkarzinom, angewendet (Dobbin et al. 2021).
VEGF wird ubiquitär auf Endothelzellen exprimiert, und ist in der Regulation vaskulärer Permeabilität sowie der Homöostase von kardialen Endothelzellen und Kardiomyozyten beteiligt. Verschiedene kardiovaskuläre Erkrankungen sind mit einer vermehrten Sekretion von VEGF sowie einer vermehrten Aktivität von VEGF-abhängigen Signalwegen assoziiert.
VEGF-Inhibitoren sind mit dem Risiko für verschiedene Formen von kardiovaskulären Komplikationen vergesellschaftet. Eine linksventrikuläre Dysfunktion wird je nach Präparat in 2–15 % beobachtet, in bis zu 10 % auch mit spezifischer Symptomatik. VEGF-Inhibitoren können auch zu spezifischen vaskulären Nebenwirkungen führen, wie der Induktion einer dosisabhängigen arteriellen Hypertonie. Diese kann konsekutiv zu einem erhöhten kardiovaskulären Risikoprofil beitragen, ist jedoch nach Absetzen der VEGF-Inhibitortherapie meist reversibel. Weitere Nebenwirkungen bestehen in einer Verlängerung der QTc-Zeit sowie arteriellen und venösen Thrombosen/Thromboembolien (Dobbin et al. 2021; Totzeck et al. 2018; Robinson et al. 2010).
Die Risikostratifizierung vor Therapiebeginn erfolgt auf Basis einer klinischen Untersuchung sowie Erfassung des kardiovaskulären Risikoprofils, eines Ruhe-EKGs und einer transthorakalen Echokardiografie bei erhöhter Risikokonstellation. Verlaufsbeurteilungen schließen die klinische Symptomatik, ein Ruhe-EKG zur Bestimmung der QTc-Zeit sowie eine transthorakale Echokardiografie und die kardialen Biomarker ein. Die Messung des Blutdrucks bei Therapiebeginn hat eine besondere Bedeutung, und sollte bei jeder klinischen Vorstellung erfolgen. Darüber hinaus sollte eine tägliche Blutdruckselbstmessung während des ersten Zyklus, gefolgt von regelmäßigen Kontrollen alle 2–3 Wochen durchgeführt werden. Bei Auftreten einer arteriellen Hypertonie kann eine Blutdrucktherapie gemäß aktuell geltender Therapieempfehlungen initiiert werden, wobei ACE-Inhibitoren/Angiotensin-Rezeptorblocker als Erstlinientherapie aufgrund ihrer protektiven Eigenschaften in Hinblick auf die Entwicklung einer linksventrikulären Dysfunktion eingestuft werden. Eine Pausierung oder Beendigung der VEGF-Inhibitortherapie ist selten und nur bei unzureichender Kontrolle schwerer kardiovaskulärer Nebenwirkungen notwendig (Lyon et al. 2022; Robinson et al. 2010).
Immuncheckpoint-Inhibitoren
Die Immuncheckpoint-Inhibitor (ICI)-Therapie gilt als der größte Fortschritt der onkologischen Therapie der vergangenen Dekade. Immuncheckpoints sind inhibitorische Rezeptoren auf T-Lymphozyten, welche eine überschießende Reaktion des Immunsystems bei Infektionen oder Gewebeschädigung abschwächen und Autoimmunreaktionen verhindern. Die primären Immuncheckpoints sind Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Protein 4 (CTLA-4) und Programmed Cell Death Protein 1 (PD-1) mit seinem Liganden, PD-L1. Der wichtigste sekundäre Immuncheckpoint ist Lymphocyte Activation Gene 3 (LAG-3).
Krebszellen zeigen einen „Immune-Escape-Mechanismus“, die Eigenschaft, einer Anti-Tumor-Immunreaktion zu entgehen. Ein wichtiger Bestandteil dieses Mechanismus ist die Aktivierung von Immuncheckpoints. Die ICI-Therapie blockiert diese Form der Immunabwehr, und führt so zu einer Anti-Tumor-Immunreaktion. Die ICI-Therapie hat die Behandlung von verschiedenen fortgeschrittenen Krebserkrankungen revolutioniert (Tab. 3). Sie findet Anwendung für die Therapie des malignen Melanoms, des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms, des Non-Hodgkin-Lymphoms, des Nierenzellkarzinoms, mikrosatelliteninstabiler kolorektaler Karzinome und anderer. Aufgrund intensiver wissenschaftlicher Fortschritte und der Etablierung neuer Substanzen wird die Indikation stetig ausgeweitet, und auch in adjuvanter Konstellation mit kurativem Ansatz verwendet (Robert 2020; Tawbi et al. 2022).
Tab. 3
Immuncheckpoint-Inhibitoren
Wirkung
Wirkstoff (Präparat)
Anti-CTLA-4
Ipilimumab (Yervoy®)
Tremelimumab (in Deutschland noch nicht zugelassen)
Anti-PD-1
Nivolumab (Opdivo®)
Pembrolizumab (Keytruda®)
Anti-PD-L1
Avelumab (Bavencio®)
Atezolizumab (Tecentriq®)
Durvalumab (Imfinzi®)
Anti-LAG-3
Relatlimab (in Deutschland noch nicht zugelassen)
CTLA-4 Cytotoxic T-Lymphocyte-Associated Protein 4; PD-1 Programmed Cell Death Protein 1; PD-L1 Programmed Cell Death Ligand 1; LAG-3 Lymphocyte Activation Gene 3
Die ICI-Therapie kann zu immunologisch bedingten Nebenwirkungen auf alle Organsysteme führen, sog. immunvermittelte unerwünschte Ereignisse („immune-related adverse events“, irAEs). Am häufigsten sind Haut, Lunge und Leber betroffen. Kardiale immunvermittelte Ereignisse manifestieren sich in ihrer schwersten Form als Myokarditis, und zeigen trotz ihrer geringen Inzidenz von 1–2 % die höchste Letalität (Mahmood et al. 2018). Während ursprünglich die ICI-assoziierte Myokarditis als einzige kardiale Nebenwirkung beschrieben wurde, offenbart die wachsende Verbreitung der ICI andere Formen von kardiovaskulären Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen (AV-Block und ventrikuläre Tachykardien), Perikarditis, linksventrikuläre Dysfunktion ohne manifeste Myokarditis, ein Takotsubo-Syndrom sowie die beschleunigte Progression der Atherosklerose mit erhöhtem Risiko für eine koronare Herzkrankheit und ein akutes Koronarsyndrom (Michel et al. 2019; Totzeck et al. 2021). Für Patientinnen und Patienten mit nichtkleinzelligem Lungenkarzinom und einer Anti-PD-1-ICI-Therapie konnte ein Risiko von 9,7 % für kardiale Ereignisse innerhalb des ersten Jahres festgestellt werden, welches die ursprünglich vermutete Inzidenz erheblich überschreitet. Aufgrund der stark wachsenden Verbreitung der ICI-Therapie haben kardiovaskuläre Nebenwirkungen somit eine entscheidende Bedeutung für die Morbidität und Mortalität behandelter Patientinnen und Patienten (Totzeck et al. 2021; D’Souza et al. 2021).
Die ICI-assoziierte Myokarditis hat eine Letalität von 27–46 % und tritt im Mittel 4–6 Wochen nach Therapiebeginn auf. Es gibt verschiedene Faktoren, die das Auftreten einer Myokarditis begünstigen können. Dazu zählen zusätzliche extrakardiale irAEs, sowie eine Kombinationstherapie mit dem CTLA-4-Inhibitor Ipilimumab und dem PD-1-Inhibitor Nivolumab. Im Vergleich dazu besteht nur eine geringe Verbindung zwischen konventionellen kardiovaskulären Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus oder Adipositas.
Vor Beginn einer ICI-Therapie wird bei allen Patientinnen und Patienten eine klinische Beurteilung, die Erhebung kardialer Biomarker, ein Ruhe-EKG und eine transthorakale Echokardiografie (dreidimensionale EF und GLS) empfohlen. Während der ersten 4 Zyklen erfolgt aufgrund der erhöhten Inzidenz eine Verlaufskontrolle mittels EKG und kardialer Biomarker nach jedem Zyklus, gefolgt von Kontrollen nach jedem 3. weiteren Zyklus (Lyon et al. 2018; Drobni et al. 2020; Michel et al. 2020).
Die Diagnose der ICI-assoziierten Myokarditis ist erschwert durch die variable klinische Präsentation. Etwa 50 % betroffener Patientinnen und Patienten zeigen eine Reduktion der EF auf < 50 %, während der andere Teil eine Myokarditis bei normwertiger EF zeigt (Mahmood et al. 2018; Zhang et al. 2020). Der GLS kann für dieses Kollektiv ein Element für die Risikoabschätzung liefern, und zeigt insbesondere in Kombination mit weiteren diagnostischen Modalitäten eine gute Sensitivität (Awadalla et al. 2020). Die kardiale Magnetresonanztomografie (cMRT) ist eine wichtige Säule in der Diagnostik der ICI-assoziierten Myokarditis. Die Sensitivität des cMRT ist jedoch bei ICI-assoziierter Myokarditis geringer im Vergleich zur viralen Myokarditis, sodass ein negativer oder unspezifischer cMRT-Befund das Vorliegen einer ICI-assoziierten Myokarditis nicht ausschließt. Den Goldstandard bietet somit die Endomyokardbiopsie, die in solchen Fällen empfohlen wird (Lyon et al. 2022; Zhang et al. 2020).
Bei Zeichen einer Myokarditis wird in allen Fällen eine Unterbrechung der ICI-Therapie empfohlen. Aufgrund der hohen Letalität und dem Risiko für Herzrhythmusstörungen ist eine stationäre Aufnahme mit kontinuierlicher Monitorüberwachung sinnvoll. Die Initialtherapie besteht in einer immunsuppressiven Therapie mit Methylprednisolon 500–1000 mg i.v. für die ersten 3–5 Tage, gefolgt von einer Oralisierung (1 mg/kg Körpergewicht) mit schrittweiser Dosisreduktion bei entsprechender klinischer Besserung. Hämodynamische Instabilität oder höhergradige Herzrhythmusstörungen können eine intensivmedizinische Behandlung notwendig machen. Bei steroidrefraktärem Verlauf kann eine erweiterte immunsuppressive Therapie notwendig werden, wie eine Therapie mit Mycophenolat Mofetil, Antithymozytenglobulin oder ein Plasmaaustausch (Lyon et al. 2022; Rassaf et al. 2020). Der CTLA-4-Agonist Abatacept hat in einzelnen Fallberichten eine sehr gute therapeutische Wirksamkeit erreicht (Salem et al. 2019).
Für viele Patienten ist eine ICI-Therapie die wirksamste onkologische Behandlung für eine fortgeschrittene Krebserkrankung, sodass nach stattgehabter kardiovaskulärer Komplikation der Wiederbeginn der ICI-Therapie im Sinne einer Risiko-Nutzen-Abwägung intensiv diskutiert werden muss. In Patienten mit unkomplizierter ICI-assoziierter Myokarditis oder bei Patienten mit subklinischen Veränderungen, z. B. einer isolierten Erhöhung des hs-cTn kann ein Wiederbeginn unter intensivierter onko-kardiologischer Überwachung erfolgen. Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom unter ICI-Therapie wird zunächst die Pausierung der ICI-Therapie empfohlen. Ein Wiederbeginn der ICI-Therapie kann nach entsprechender Behandlung und Rückbildung von Zeichen und Symptomen eingeleitet werden (Lyon et al. 2022; Lyon et al. 2018).
Ausblick
Der schnelle Fortschritt in der Onkologie mit einer kontinuierlichen Weiterentwicklung von neuen Substanzen mit spezifischen kardiovaskulären Nebenwirkungen bildet eine Herausforderung an die onkologische Kardiologie in Zukunft. Die erste onko-kardiologische Leitlinie der ESC bildet einen wichtigen Schritt für eine flächendeckende und standardisierte onko-kardiologische Betreuung. Spezifische Handlungsempfehlungen werden zu einer verbesserten Qualität der Patientenbetreuung beitragen, bilden jedoch auch eine Verpflichtung in Hinblick auf die geforderten zusätzlichen strukturellen, technischen und personellen Ressourcen (Tab. 4). Eine onko-kardiologische Mitbetreuung muss ständig verfügbar sein, um eine Verzögerung der Einleitung einer Krebstherapie zu vermeiden. Eine geeignete fachliche Qualifikation der onkologischen Kardiologie, der behandelnden Onkologie/Hämatologie und assoziierter Disziplinen wie Radiologie (z. B. cMRT) und Pathologie ist hierzu unabdingbar. Eine strukturierte Weiterbildung für beteiligte Disziplinen ist essenziell, um eine adäquate Expertise für das dynamische Fachgebiet vorzuhalten. Diese Anforderungen bilden somit auch eine erhebliche finanzielle Herausforderung mit Notwendigkeit einer adäquaten Vergütung der geforderten Leistungen.
Tab. 4
Voraussetzungen zur Implementierung einer onkologischen Kardiologie
Bereich
Fokus
Struktur und Prozesse
• Instantane Verfügbarkeit einer spezialisierten onko-kardiologischen Ambulanz
• onko-kardiologischer Konsildienst
• zentrumspezifische Standardisierung
• Telemedizin
Technische und apparative Ausstattung
• Echokardiografie mit 3D-Ejektionsfraktion und GLS mit entsprechender Analysesoftware
• cMRT mit kurzfristiger Verfügbarkeit
• intensivmedizinische Versorgung
Fachliche Qualifikation
• Fundierte Kenntnisse onkologischer Kardiologie
• klinische Rotation im Bereich Onkologie/Hämatologie
• onko-kardiologische Expertise durch Hämatologie/Onkologie
• Vergütung einer standardisierten onko-kardiologischen Mitbehandlung
• personelle Ressourcen
• strukturelle und technische Ressourcen
• Fortbildungskosten
Neben den klinischen Voraussetzungen ist die Verknüpfung zu klinischen und translationalen Forschungsprojekten entscheidend, um das Verständnis von Mechanismen, Diagnostik und Behandlung kardiovaskulärer Nebenwirkungen zu verbessern. Hierzu ist die konsequente Einbindung in onko-kardiologische Register, Biobanking und die Teilnahme an prospektiven Studien unabdingbar. Nur durch die systematische Erfassung kardiovaskulärer Parameter und Endpunkte in Zulassungsstudien kann in Zukunft sichergestellt werden, dass die bestmögliche onko-kardiologische Versorgung schon mit Zulassung solcher Substanzen gewährleistet wird.
Literatur
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