Verbrennungen – Psychische Folgen: Begutachtung

Die 1-Jahresprävalenz psychischer Störungen in der Bevölkerung wird von Jacobi et al. (2016) mit 28 % angegeben, d. h. die Basisrate für irgendeine psychische Diagnose nach DSM-IVTR (APA 2000) ist mit 1/3 zu schätzen. Die Prävalenz psychischer Störungen vor der Brandverletzung ist deutlich höher, sie wird übereinstimmend mit ca. 60 % geschätzt und als Risikofaktor bewertet (Haum et al. 1995; Ilechukwu 2002; McArthur und Moore 1975; Palmu et al. 2011). Vor allem werden genannt: Substanzkonsumstörung 47 %, Psychosen 10 %, Persönlichkeitsstörungen 23 %. Bei der Bewertung psychischer Auffälligkeiten nach oder bei Brandverletzungen ist somit für den Gutachter besondere Vorsicht geboten. Ferner begründet nicht jede physiologische Reaktion auf eine externe Belastung sogleich eine psychiatrische Diagnose. Vielfach (z. B. bei der depressiven Episode) enthalten die diagnostischen Kriterien ausdrücklich den Hinweis, dass die physiologisch-psychische Reaktion auf eine Erkrankung oder auf Verlust oder Verletzung nicht als psychische Störung bewertet werden soll, sondern nur, wenn eine abnorme Verarbeitung vorliegt.

Die Prävalenz psychischer Störungen nach Brandverletzung wird auf 25–52 % geschätzt, (Altier et al. 2002; Thomas et al. 2009). Die häufigsten psychischen Störungen bei Brandverletzten sind die depressive Episode sowie die posttraumatische Belastungsstörung (Ripper et al. 2010, Review: Davydow et al. 2009). Zu berücksichtigen ist, dass sich die Studien noch auf das alte DSM-IV (2000–2013) beziehen. Insbesondere bei der PTBS ist nach den (strengeren) DSM- 5 Kriterien mit einer deutlich niedrigeren Prävalenz zu rechnen.

Eine retrospektive Untersuchung an Erwachsenen, die als Kinder Verbrennungen erlitten hatten, fand vergleichbare Beschäftigungs- und Partnerschaftssituationen wie bei Nichtverletzten. Körperliche Beschwerden waren bei den brandverletzten Männern häufig, die Frauen beklagten Vermeidungsverhalten, Aggressivität und körperliche Beschwerden (Meyer et al. 2004). Schwer brandverletzte Kinder allerdings (mittleres Alter bei Brandverletzung 4,5 Jahre, im Durchschnitt 42 % der KOF verbrannt) zeigten nach einer prospektiven Studie zu 52 % 9 Jahre nach dem Unfall psychische Auffälligkeiten, insbesondere Ängste, Substanzmissbrauch und aggressives Verhalten (Thomas et al. 2009).

Prospektive Untersuchungen fanden einen Monat nach dem Ereignis bei 54 % der Brandverletzten depressive Symptome, nach 2 Jahren noch bei 43 % (Wiechman et al. 2001). Die Übersichtsarbeit von Van Loey und Van Son (2003) berichtet eine deutlich niedrigere Prävalenz depressiver Symptome (13–23 %). Die Prävalenz der PTBS bei Brandverletzten wird auf 5–25 % geschätzt (Lawrence und Fauerbach 2003; Dyster-Aas et al. 2008). Ähnlich die Meta-Analyse von Giannoni-Pastor et al. 2016 mit einer Prävalenz der PTBS von 3–35 % (1 Monat), 2–40 % (Monat 3–6), 9–45 % ein Jahr danach und 7–25 % >2 Jahre später. Die erheblich divergierenden Prävalenzraten sind teilweise durch Heterogenität der Stichproben bedingt, zu einem größeren Anteil durch Heterogenität der Diagnostik, d. h. durch Nutzung verschiedener Datenquellen, so wurde z. T. lediglich eine Befragung per Interview oder Fragebogen vorgenommen, aber keine psychiatrische Befunderhebung, was die Validität der Daten stark mindert. Meist wurde für die PTBS die Impact of Event-Skala eingesetzt (IES, IES-R), wobei dieses Verfahren bekanntermaßen zu zahlreichen falsch- Positiven führt, bereits in nicht-forensischem Zusammenhang und noch stärker im forensischen Kontext (Merten et al. 2010). Ferner werden die Symptome einer PTBS nach DSM-IVTR und DSM-5 (APA 2013) damit nicht einmal annähernd erfasst. Die IES-R enthält sogar einen mathematisch grob fehlerhaften diagnostischen Quotienten. Die epidemiologische Datenlage muss somit für die PTBS als unzuverlässig bezeichnet werden.

Ungünstige Prädiktoren sind prämorbid schlechte soziale Integration, Neurotizismus, Introversion, Coping-Stil mit hoher Emotionalität und Vermeidung. Bedeutendste Prädiktoren waren psychische Vorerkrankungen, weniger das Ausmaß oder Lokalisation der Verbrennung (Quested et al. 1988). Pavoni et al. 2010 berichten über eine prospektive Studie von schwer brandverletzten Erwachsenen (>54 % KOF). Die häufigsten Probleme waren Einschränkungen der Mobilität, der Selbstständigkeit, Teilnahme an normalen Aktivitäten, Angst und Depressivität. Schmerzen bei Entlassung aus stationärer Behandlung wurden in einer prospektiven Studie (Edwards et al. 2007) als Prädiktor für suizidale Handlungen ermittelt. Palmu (Palmu et al. 2011; https://doi.org/10.1016/j.burns.2010.06.007) beschreiben, dass prospektiv die Prävalenz psychischer Störungen von 45 % während der Akutbehandlung auf 33 % nach 6 Monaten abnimmt. Die Autoren fanden eine Korrelation der psychischen Symptome mit dem Ausmaß der Verbrennung. Öster et al. (2013) berichten über follow-up-Untersuchungen von Brandverletzten über 7 Jahre und fanden, dass auch 2 Jahre nach dem Unfall noch wesentliche Verbesserungen in den Bereichen Hitzetoleranz, Körperbild, Erwerbstätigkeit und Psyche zu erwarten sind.

Bei Brandverletzten können ferner neurokognitive Störungen nach Inhalation toxischer Dämpfe oder Kohlenmonoxidvergiftungen auftreten. Prävalenzraten liegen hierfür nicht vor.

Im Gegensatz zur akuten und posttraumatischen Belastungsstörung stellt die Anpassungsstörung keine Anforderungen an das Ereignis. Wesentlich ist, dass die Symptome in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Ereignis (innerhalb von 3 Monaten) auftreten und bezogen auf den Herkunfts-Kulturkreis außergewöhnlich sind, Anpassungsstörungen halten in der Regel nicht länger als 6 Monate nach Beendigung des Ereignisses an. Bedingt die Brandverletzung z. B. eine anhaltende Krankenhausbehandlung mit Transplantationen und Narbenkorrekturen, kann eine länger dauernde Anpassungsstörung in Betracht gezogen werden. Die Störung kann mit Entzugserscheinungen bei Substanzabhängigen verwechselt werden sowie mit einem akuten hirnorganischen Psychosyndrom („burn delirium“), welches typischerweise 1–2 Tage nach der Verbrennung einsetzt.

Die Diagnose fordert objektiv eine Konfrontation mit dem Tod oder eine schwere Verletzung. Für die Begutachtung ist insofern unabdingbar, dass eine objektive Dokumentation des Geschehens und des Erstschadens vorliegt. Rückblickende Berichte von Versicherten sind nach statistischen Analysen regelmäßig dramatisierend. Die Diagnostik der PTBS nach den aktuellen Kriterien des DSM-5 ist bei Stevens und Fabra (2013, 2014) eingehend beschrieben. Die wesentliche diagnostische Maßnahme ist, durch die Konfrontation mit dem Geschehen, am besten mit Bildmaterial und Ermittlungsunterlagen, zumindest aber durch die ausführliche Erörterung, zu beobachten, ob ein Vermeidungsverhalten, Intrusionen, dissoziative Zustände, Flashbacks (halluzinationsartiges Wiederdurchleben des Ereignisses), abnorme körperliche Reaktionen und vor allem Gedächtnisstörungen bezüglich wesentlicher Merkmale des Ereignisses auftreten. Sofern nach der Befunderhebung Zweifel am Vorliegen der Diagnose bestehen, empfiehlt sich eine systematische Beschwerdeerhebung mit Beschwerdenvalidierung, z. B. dem MMPI-2 (Engel 2000) oder dem SRSI (Merten et al. 2016). Die Gütekriterien dieser Instrumente sind mit einer Spezifität >0,9 dem klinischen Urteil, vor allem dem oftmals bemühten „Gesamteindruck der Glaubhaftigkeit“ bei weitem überlegen. Gerade die PTBS wird in entschädigungsrelevanten Verfahren oft vorgetäuscht (Merten und Dettenborn 2009; Young 2015). Diagnostische Interviews, auch das CAPS (Weathers et al. 2018) oder Selbstbeschreibungsskalen (wie die IES-R) versagen regelhaft, da bei Antragstellern häufig Antworttendenzen bestehen, die von den ziemlich augenscheinvaliden Instrumenten nicht erfasst werden (Rogers 2018; Stevens und Merten 2007; Merten et al. 2010; Young 2015). Von der CAPS existiert darüber hinaus noch keine autorisierte und validierte deutsche Version.

Es bestehen multiple erworbene kognitive und mnestische Defizite mit Aphasie, Apraxie, Agnosie oder Störungen der Exekutivfunktionen (vom Frontalhirn vermittelte, grundlegende mentale Prozesse höherer Ordnung wie Vigilanz, Aufmerksamkeit, Planung und Koordination von Handlungen). Die Erkrankung ist nach Brandverletzungen nicht progredient (Differenzialdiagnose: senile und substanzinduzierte Demenz). Die Diagnose erfordert den Nachweis eine Hirnschädigung durch das Ereignis, entweder durch radiologische Befunde, vorzugsweise Kernspintomografie, oder durch einen dokumentierten Erstschaden (akutes Delir im Rahmen der Brandverletzung). Ferner müssen die kognitiven Beeinträchtigungen durch eine fachpsychologische Begutachtung nachgewiesen werden, hier ist die Leitlinie der Gesellschaft für Neuropsychologie (Neumann-Zielke et al. 2015) maßgeblich.