Der retinale Arterienverschluss

Der retinale Arterienverschluss (RAV) gilt trotz großer diagnostischer und therapeutischer Fortschritte im Bereich der Ophthalmologie weiterhin als Erkrankung ohne visusverbessernde Therapie. Das ist auch deshalb besonders unbefriedigend, weil Erkrankungsfolgen wie ein kompletter Visusverlust oder ein flächiger Gesichtsfelddefekt die Patienten dauerhaft behindern.

Therapeutisch wurden bereits viele verschiedene Versuche berichtet, bisher konnte aber keine Behandlung in einer randomisierten Untersuchung bestehen. Die besondere Herausforderung bei dem akut einsetzenden Krankheitsbild ist die sehr kurze Zeitspanne von 4,5 h, in der eine Behandlung als sinnvoll erachtet wird. Zugleich ist der Leidensdruck der Betroffenen geringer ausgeprägt als bei anderen embolischen Erkrankungen wie z. B. dem ischämischen Schlaganfall, sodass die augenärztliche Konsultation im Allgemeinen eher zögerlich wahrgenommen wird. In den letzten Jahren gab es aber neue Erkenntnisse im Bereich der zeitlichen Abgrenzung, des Managements und der Behandlungsangebote, die Hoffnung machen.

Der RAV betrifft meist ältere Menschen, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 65 und 70 Jahren. 90 % der Patienten sind über 40 Jahre alt, 2/3 der Fälle betreffen Männer. Die Inzidenz des neu diagnostizierten Zentralarterienverschlusses (ZAV) beträgt in der Literatur weltweit zwischen 1 und 15/10.000 ophthalmologische Patienten (Leavitt et al. 2011). Für Deutschland ergibt eine aktuelle Analyse eine Inzidenz von 5,8/100.000 Personenjahren für einen ZAV. Diese Zahl ist aber altersabhängig, bei der Patientengruppe über 80 Jahre steigt die Inzidenz auf 57/100.000 Personenjahren an (Pick et al. 2020). Am häufigsten wird die Diagnose eines ZAV gestellt (55 %), am zweithäufigsten wird ein Arterienastverschluss (AAV) diagnostiziert (40 %) (Hayreh 2011).

Ursache eines RAV ist fast immer ein embolisches Ereignis, entsprechend wichtig ist die Suche nach möglichen Emboliequellen. Am häufigsten wird eine relevante Stenose der A. carotis interna für das Verschlussereignis verantwortlich gemacht, aber auch eine kardiale Arrhythmie, eine Herzklappenerkrankung und ein offenes Foramen ovale wurden häufiger beschrieben (Rudkin et al. 2010; Callizo et al. 2015). Entsprechend finden sich atherosklerotische Risikofaktoren wie eine arterielle Hypertonie (in 75 % der Fälle), Nikotinabusus (45 %), Hypercholesterinämie (44 %) und koronare Herzerkrankungen (22 %) (Rudkin et al. 2010; Callizo et al. 2015; Ørskov et al. 2022). Systemische Abklärungen von RAV-Patienten ergeben bis zu 82 % neue atherosklerotische Risikofaktoren (Callizo et al. 2015). Das vaskuläre Risikoprofil bestätigt sich auch in einem 3- bis 5-fach erhöhten Risiko, nach einem RAV einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden (Schorr et al. 2020; Scoles et al. 2022). Seltenere RAV-Ursachen sind eine Riesenzellarteriitis (Neß und Schmidt 2019; Schirmer et al. 2020), eine Gerinnungsstörung (Kuhli-Hattenbach et al. 2016) und kosmetische Operationen mit Volumenfüllern (sog. Filler-Operationen), bei denen das Injektionsmaterial akzidentiell in eine Gesichtsarterie gespritzt wird (Kapoor et al. 2015; Joganathan und Shah-Desai 2020).

Der RAV ist durch einen akuten und anhaltenden schmerzlosen Visusverlust (ZAV und AAV) oder sektorförmigen Gesichtsfelddefekt (AAV) gekennzeichnet. Während der Wachzeit wird der Verschluss in der Regel sofort wahrgenommen. Da den meisten Betroffenen das Krankheitsbild aber nicht bekannt ist (Uhr et al. 2016), beträgt die mittlere Dauer bis zur ersten ärztlichen Konsultation fast 24 h (Schmidt et al. 2009). Die Sehschärfe ist beim ZAV initial deutlich reduziert, beim AAV kann der zentrale Visus erhalten sein. Beim ZAV weisen 81–95 % der Betroffenen einen Visus von maximal 0,1 auf, meist liegt die Sehschärfe bei Handbewegung oder Lichtscheinwahrnehmung. Eine spontane Verbesserung wird in 8–37 % aller Augen in Studien beschrieben und hängt von Alter, Ausmaß und Ursache des Verschlusses ab (Hayreh 2014; Scott et al. 2020). Die Spontanprognose für das betroffene Netzhautareal muss weiterhin als frustran bezeichnet werden, eine visusverbessernde Rekanalisierung findet nur selten statt. Die Visusprognose beim AAV ist hingegen deutlich günstiger als beim ZAV. Eine Visusverbesserung wird in 79 % beschrieben, 60–89 % der Betroffenen haben eine abschließende Sehschärfe über 0,5. Beim peripheren Gesichtsfeld wird für den ZAV eine spontane Verbesserung mit 39–63 % der Betroffenen angegeben, zentral verbleiben meist deutliche Einschränkungen (Hayreh 2014).

Die Diagnose einer frischen arteriellen retinalen Zirkulationsstörung ist bei einem Vollbild relativ einfach zu stellen. Es kann aber Mischbilder geben, bei denen die arterielle Beteiligung verschleiert ist. Bei allen vaskulären Netzhauterkrankungen ist der Wechselbelichtungstest sehr hilfreich und auf der betroffenen Seite ein positives relatives Afferenzdefizit nachweisbar. Der vordere Augenabschnitt ist unauffällig, selten kann es im Verlauf zu einer Rubeosis iridis kommen. Die Funduskopie gelingt meist ohne medikamentöse Mydriase, da der Lichtreiz kaum weitergeleitet wird. Funduskopisch ist ein weißliches intrazelluläres Netzhautödem im betroffenen Areal typisch (Abb. 1a, b). Das Ödem bildet sich innerhalb der ersten 4 h aus und kann bei sehr frischen Verschlüssen noch nicht nachweisbar sein. Bei einem ZAV wird durch das umgebende Ödem an der Fovea der sog. „kirschrote Fleck“ sichtbar, weil dort die Netzhaut so dünn ist, dass die Aderhautdurchblutung prominent durchscheint. Blutungen sind kein typisches Zeichen, schließen einen RAV aber nicht aus. In Kombination mit einer venösen Tortuositas muss an einen gemischten arteriovenösen Verschluss gedacht werden (Abb. 2b). Ein RAV auf dem Boden einer okulären Ischämie hingegen ist durch sehr dünne Arterien und mittelperiphere Fleckblutungen gekennzeichnet (Abb. 2a). Ein typischer RAV kann meist mittels Funduskopie diagnostiziert werden.

Bei der apparativen Diagnostik steht die optische Kohärenztomografie (OCT) an erster Stelle. Mithilfe der Spectral-Domain (SD)-OCT kann das Ausmaß der Schädigung der inneren Netzhautschichten bestimmt werden (Abb. 3a, b). Bereits kurz nach dem Verschlussereignis ist eine deutliche Schwellung der inneren Netzhautschichten anhand der erhöhten Reflexivität in der OCT erkennbar, wodurch auch der Verschlusszeitpunkt eingegrenzt werden kann (Wenzel et al. 2020; Casagrande et al. 2021). Zudem kann bereits früh eine Demarkationslinie an der Grenze der retinalen und chorioidalen Blutversorgung in Höhe der äußeren plexiformen Schicht sichtbar werden. Dabei handelt es sich um das sog. prominent middle limiting membrane sign (pMLM), das als eine ischämiebedingte Schwellung von Bipolarzellen innerhalb der inneren plexiformen Schicht interpretiert wird (Chu et al. 2013) (Abb. 4). Aufgrund der typischen erhöhten Reflexivität der inneren Netzhautschichten kann die OCT-Diagnostik aber auch bei klinisch zunächst nicht eindeutigen Fällen hilfreich sein. Zudem kann bei älteren Verschlüssen mithilfe der OCT zwischen einem ZAV und einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AION) unterschieden werden (Dotan et al. 2014). Die Fluoreszeinangiografie wird heute nicht mehr standardmäßig durchgeführt, kann aber bei gemischten Verschlüssen oder einer okulären Ischämie hilfreich sein.

Labordiagnostisch sollten immer ein Blutbild mit C-reaktivem Protein (CRP) und die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) bestimmt werden. Hierbei muss an eine Riesenzellarteriitis (RZA) gedacht werden. In 4 % der aktiven RZA-Fälle können normale Blutwerte vorliegen. Es sollte auch die Temporalarterie inspiziert werden, bei Verdacht auf eine RZA ist zunächst eine Duplexsonografie der kranialen Gefäße indiziert.

Zur Abklärung der kardio- und zerebrovaskulären Risikofaktoren ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit entsprechenden Spezialisten ratsam. Zu den geforderten Untersuchungen bei bisher nicht diagnostizierten Patienten gehören eine 24-Stunden-Blutdruckmessung, eine dopplersonografische Untersuchung der extrakraniellen Hirngefäße, ein Elektrokardiogramm und eine Herzechografie.

Der RAV ist ein klinisch relativ eindeutiges Krankheitsbild, das in der vollständigen Ausprägung kaum verwechselt werden kann. Trotzdem können zusätzliche Blutungen bei einer okulären Ischämie (Abb. 2a) oder einem retinalen Venenverschluss die Diagnose erschweren. Hierbei ist dann eine FAG in vielen Fällen hilfreich.

Der RAV gilt weiterhin als Erkrankung ohne Therapie, dementsprechend existiert auch keine Behandlungspflicht. Viele Behandlungsangebote haben bisher nicht den erwünschten Wirksamkeitsnachweis erbringen können und sind für das geringe Zeitfenster von 4,5 h nach dem Verschlussereignis entweder zu aufwendig oder nicht unmittelbar verfügbar. Dazu gehören die intraarterielle kathetergeführte Fibrinolyse, die Augendrucksenkung mittels Parazentese oder die hyperbare Sauerstofftherapie. Die einzige Behandlungsoption, die in ausgewählten Fällen und kleinen Fallserien als möglicherweise hilfreich erachtet wurde, ist die intravenöse Fibrinolysetherapie mit rekombinantem Gewebsplasminogenaktivator (rtPA). Diese sollte grundsätzlich in einer hierfür geeigneten medizinischen Fachabteilung erfolgen (z. B. medizinische Liegendaufnahme mit Monitorüberwachung oder Stroke-Unit). Je schneller die Lysetherapie begonnen wird, desto höher scheinen die Erfolgsaussichten zu sein. Aufgrund einer bisher fehlenden klaren Empfehlung werden die Betroffenen aber entweder nicht in die Kliniken geschickt (Hamedani et al. 2022), oder innerhalb der Kliniken existieren keine Behandlungspfade (Hoyer et al. 2022). In den meisten Fällen kann das empfohlene Zeitfenster von 4,5 h deshalb nicht eingehalten werden. Mittlerweile besteht immerhin die eindeutige Empfehlung, Patienten mit einem akuten RAV direkt in eine neurologische oder internistische Abteilung zu schicken (Biousse et al. 2018; Scott et al. 2020; Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft [DOG] et al. 2022). Zur Prophylaxe weiterer Ereignisse wird in Analogie zur Behandlung des ischämischen Schlaganfalls die unmittelbare Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern empfohlen (Deutsche Schlaganfall Gesellschaft 2015).

In der Regel wird nach einem persistierenden retinalen arteriellen Verschluss eine Atrophie der Nervenfasern nach 4–6 Wochen sichtbar. Der Sehnerv wird im betroffenen Bereich blass, mithilfe der OCT kann die Atrophie quantifiziert werden. Beim ZAV sollte auf die Entwicklung von retinalen Proliferationen geachtet werden. Neovaskularisationen werden mit 10,9–14,5 % angegeben und treten typischerweise innerhalb von 4–12 Wochen auf (Jung et al. 2016). Nach einem ZAV kommt es häufiger zu Neovaskularisationen an der Iris und einem Neovaskularisationsglaukom als zu retinalen Gefäßproliferationen. Beim AAV werden Neovaskularisationen hingegen kaum beobachtet (< 1 %). Die Gefahr des neovaskulären Verlaufs ist bei Diabetikern und fehlender Rekanalisierung ausgeprägter. Eine engmaschige Kontrolle des Augeninnendruckes und des Kammerwinkels gerade in den ersten Wochen nach Verschluss ist deshalb empfehlenswert.

Ein RAV gilt weiterhin als Zeichen einer generalisierten atherosklerotischen Gefäßerkrankung. Deshalb sollten die betreuenden Ophthalmologen auch auf die Beurteilung der kardio- und zerebrovaskulären Risikofaktoren drängen und die erhobenen Befunde einfordern (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft [DOG] et al. 2022).