Katarakt-Chirurgie

Als Katarakt (auch Grauer Star) wird in der Augenheilkunde eine zunehmende Eintrübung der kristallinen (natürlichen) Linse des Auges bezeichnet. Verantwortlich hierfür ist letztlich das lebenslange Wachstum der Linse, welches jedoch durch die begrenzte Elastizität der Linsenkapsel im Volumen begrenzt ist – dies führt zwangsläufig zu einer Zunahme der Dichte des Linsengewebes im Laufe des Lebens. Die Linse ist darüber hinaus frei von Blutgefäßen, weswegen die Versorgung mit und Entsorgung von Stoffwechselprodukten über Diffusion abläuft. Dieser Prozess wird mit der Zunahme von Volumen und Dichte erschwert und begünstigt die Entstehung der Katarakt. Ein weiterer Faktor ist die Zunahme von oxidativem Stress im Alter, da die Konzentration des Radikalfängers Glutathion in der Linse über die Lebenszeit abnimmt (Chylack Jr. et al. 1993) Da es sich hierbei grundsätzlich um physiologische und graduelle Alterungsprozesse handelt (pathologische Formen existieren und werden weiter unten beschrieben), existiert keine präzise Abgrenzung einer „altersentsprechend“ trüben Linse und einer Katarakt. Die Volumenzunahme und Erhöhung der optischen Dichte der Linse bedingt häufig zudem eine Myopisierung und Abnahme der korrigierten und unkorrigierten Sehschärfe. Unter Studienbedingungen wird meist ein bestkorrigierter Visus von 0,5 dezimal als Grenzwert zur visually significant cataract verwendet, wobei diese Einteilung nur in Abwesenheit anderer Visus-relevanter Pathologien der Augen Anwendung finden kann und im klinischen Alltag nicht immer praktikabel ist. So kann beispielsweise ein Patient durch eine Linsentrübung bereits unterhalb dieser visuellen Schwelle zur Kfz-Tauglichkeit liegen oder durch Lichtstreuung bedingte Blendempfindlichkeit erleben, aber nicht den Grenzwert für eine visually significant cataract erreichen. Daher ist der bestkorrigierte Visus (auch im Seitenvergleich) sicherlich ein guter Indikator für die klinische Relevanz einer Linsentrübung, aber nicht als alleiniges Klassifikationsmerkmal geeignet. Letztendlich sind der subjektive Beschwerdegrad der Patienten und das Empfinden im Alltag ausschlaggebend.

Weiterhin können Katarakte nach ihrer Ätiologie eingeteilt werden, wobei dann die Cataracta senilis als Altersstar den überwiegenden Teil der Fälle ausmacht. Eine Cataracta complicata bezeichnet eine Linsentrübung durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen (z. B. durch Glukokortikoide), okuläre Vorerkrankung oder einen vorangegangenen operativen Eingriff am Auge (z. B. eine Vitrektomie), während eine Cataracta traumatica Folge einer Verletzung des Auges ist. Angeborene Katarakte (häufig nach intrauteriner Infektion, z. B. durch Rötelnviren) werden als Cataracta congenita klassifiziert. Es existieren weitere, teils sehr spezifische Ätiologien (z. B. Glasbläserkatarakt, Röntgenkatarakt, Katarakte bei Stoffwechsel-, Haut- oder Erbkrankheiten) (Burk und Burk 2018). Diese Einteilung ermöglicht eine genaue ätiologische Einordnung der jeweiligen Katarakt, hat aber in aller Regel wenig Konsequenz für die Indikationsstellung und Planung bzw. Durchführung der Operation. Auch hier ist der klinische Schweregrad und die Einschränkung der Patienten durch die Visus-Reduktion ausschlaggebend für die Indikationsstellung zur Operation (Abb. 1).

Insbesondere im deutschsprachigen Raum ist die morphologische Einteilung der (i. d. R.) senilen Katarakt üblich, die insgesamt zwar besser Aufschluss über die notwendige chirurgische Strategie gibt, aber keine präzise definierten Abgrenzungen ermöglicht und darüber hinaus stark von der subjektiven Einschätzung des Untersuchers abhängig ist, eine solche Klassifikation ist beispielsweise für wissenschaftliche Arbeiten nicht geeignet. Die Lokalisation der Linsentrübung kann ebenfalls für eine morphologische Klassifikation herangezogen werden. Die Katarakt wird dann entsprechend beispielsweise als Cataracta nuclearis, corticalis, subcapsularis anterior/posterior, polaris anterior/posterior, congenita bezeichnet (Burk und Burk 2018; Naumann 2013).

Um die Untersucherabhängigkeit der Klassifikation zu reduzieren, wurden in der Vergangenheit unterschiedliche Klassifizierungssysteme entwickelt, von denen insbesondere die vereinfachte Katarakt-Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (Thylefors et al. 2002) und das Lens Opacities Classification System III (LOCS III) (Chylack Jr. et al. 1993) anhand weitestgehend objektivierbarer Kriterien eine reproduzierbare und auch chirurgisch bzw. klinisch relevante Einteilung der Katarakte ermöglichen. Beide Systeme unterteilen Linsentrübungen in nukleäre, kortikale und posterior subkapsuläre Anteile, wobei innerhalb der drei Gruppen eine Schweregradeinteilung nach Referenzbildern oder messbarer Ausdehnung entsprechend der jeweiligen Originalpublikation vorgenommen werden kann (vgl. hierzu auch Abb. 2, 3 und 4).

Letztlich sind alle vorgestellten Klassifikationen in der klinischen Routine anwendbar. Sollte jedoch eine systematische Auswertung zur Qualitätssicherung oder für wissenschaftliche Fragestellungen geplant sein, sind die Systeme der WHO und LOCS III den traditionellen sicherlich überlegen (Abb. 3). Die höchste klinische Relevanz und damit auch Bedeutung für eine Entscheidung zur Operation hat allerdings in aller Regel der subjektive Beschwerdegrad.

Generell wird die Entscheidung zur Operation und ggf. die Dringlichkeit unter Einbezug der folgenden Faktoren in Einklang mit dem Patientenwunsch getroffen:

Wie bereits eingangs erwähnt erlaubt die Pathophysiologie der Katarakt keine starren Indikationskriterien und erfordert eine individuelle Entscheidungsfindung in Einklang mit dem subjektiven Beschwerdegrad. Eine absolute OP-Indikation besteht lediglich in Fällen, in denen von der Katarakt eine Gefahr für die Gesundheit des Auges ausgeht. Beispiele hierfür sind:

Durch die heutigen modernen und sehr sicheren Verfahren konnte sich neben der reinen Katarakt-Chirurgie, bei der es um den Ersatz einer optisch nicht mehr klaren natürlichen Linse durch eine Kunstlinse geht, ebenfalls die refraktive Linsenchirurgie entwickeln.

Aufgrund der heutzutage hohen Sicherheit der Linsenchirurgie ist es möglich und zu verantworten, die kristalline Linse eines ametropen Auges rein elektiv und ohne Vorliegen einer Katarakt durch eine Kunstlinse zu ersetzen und somit die Fehlsichtigkeit zu korrigieren. Dieses Verfahren wird Clear Lens Exchange (CLE) oder Refractive Lens Exchange (RLE) genannt und ermöglicht eine Korrektur insbesondere höhergradiger Refraktionsfehlern (Hyperopie, Myopie, Astigmatismus und insbesondere Presbyopie). Dabei ergibt sich die Indikation zur Operation aus dem Wunsch nach weitestgehender Brillenunabhängigkeit.

Zum Zeitpunkt der OP-Indikation muss immer auch eine umfassende augenärztliche Untersuchung durchgeführt werden, um chirurgisch relevante Befunde und wichtige anamnestische Informationen zu erheben. Im Wesentlichen sollten hierbei die folgenden Aspekte beleuchtet werden:

Da bei einer Katarakt-OP in den allermeisten Fällen eine Intraokularlinse implantiert wird, spielen die Auswahl und Kalkulation der Linse eine wichtige Rolle bei der OP-Planung. Bevor diese Themen im folgenden Kapitel behandelt werden können, muss zunächst die Messung der hierfür notwendigen Parameter besprochen werden. Nicht alle existierenden Formeln benötigen alle der aufgeführten Parameter zur Kalkulation.

Damit die ausgewählte Intraokularlinse die Funktion der zu explantierenden kristallinen Linse optimal übernehmen kann, müssen die folgenden anatomischen Merkmale des Auges mit möglichst hoher Genauigkeit erfasst werden:

Die Messung der Achsenlänge erfolgte lange Zeit akustisch mittels Ultraschall. Hierbei wird das Signal von der Membrana limitans anterior reflektiert und die Achsenlänge entsprechend bis zu dieser Struktur gemessen. Die akustische Achsenlängenmessung wird heutzutage nicht mehr als Standard verwendet, sondern kommt bei Augen zum Einsatz, bei denen modernere Verfahren keine Messung produzieren können. Seit Ende der 1990er-Jahre steht die optische Achsenlängenmessung zur Verfügung, die in Form verschiedener Messmethoden auftritt (beispielsweise Laser-Interferometrie oder optische Kohärenztomografie). Hierbei wird das Signal am retinalen Pigmentepithel reflektiert, sodass anatomisch eine dezent unterschiedliche Bulbuslänge gemessen wird.

Zur Kalkulation der korrekten Brechkraft der zu implantierenden Intraokularlinse werden publizierte und geprüfte Formeln verwendet, wobei in den letzten Jahrzehnten unzählige Formeln publiziert wurden, die anhand ihrer Zusammensetzung bzw. Berechnungsmethode in verschiedene Gruppen bzw. Generationen unterteilt werden können. Eine detaillierte Auseinandersetzung mit diesem Thema lässt der Umfang dieses Kapitels nicht zu, weswegen hier exemplarisch für häufig in der Routine verwendete Formeln die Haigis-Formel, SRK/T und Barrett Universal II sowie als Beispiel für moderne Formeln die Kane-Formel und OCULIX genannt werden können.

Darüber hinaus stehen neben monofokalen Intraokularlinsen als „Standard“ noch eine Reihe von Sonderlinsen mit spezifischen optischen Eigenschaften zur Verfügung. Hier kann kein Linsentyp als generell bester bezeichnet werden, vielmehr muss im Aufklärungsgespräch die individuell am besten geeignete Intraokularlinse besprochen und die finale Entscheidung im Einklang mit dem Patientenwunsch getroffen werden – selbstverständlich unter Einbezug etwaiger medizinischer Kontraindikationen. Eine Übersicht über verfügbare Sonderlinsen findet sich in Tab. 1.

Die überwiegende Mehrheit der Katarakt-OPs in Deutschland wird in Lokalanästhesie unter ambulanten Bedingungen durchgeführt, dies ist für die meisten Patienten auch in Bezug auf Komfort und Sicherheit eine gute Wahl. Eine ausreichende Schmerzfreiheit kann meist auch durch eine Tropfanästhesie (z. B. mittels Oxybuprocain) erreicht werden, eine zusätzliche intrakamerale Gabe von Lidocain zu Beginn der Operation ist ebenfalls möglich. Nachteil der Tropfanästhesie ist die erhaltene Funktion der extrabulbären Augenmuskeln, sodass Bewegungen des Auges während der Operation möglich sind. Eine intraoperative Bewegungsunfähigkeit des Auges kann beispielsweise durch para- oder retrobulbäre Anästhesieverfahren erreicht werden. Diese Verfahren sind für die klinische Routine möglich und sicher, bergen allerdings ein geringes Risiko für postoperative Motilitätsstörungen mit oder ohne Doppelbildwahrnehmung oder eine gefürchtete intraorbitale bzw. retrobulbäre Blutung, die eine Erblindung verursachen kann sowie eine Bulbusperforation. Ebenfalls sind systemische Nebenwirkungen möglich.

Eine Operation unter stationären Bedingungen ist sinnvoll, wenn wegen relevanter okulärer Vorerkrankungen ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen besteht und eine Überwachung gewünscht oder notwendig ist. Außerdem kann eine stationäre Aufnahme sinnvoll sein, wenn bei (funktionell) Einäugigen das sehende Auge operiert wird und in der ersten Zeit nach der OP ärztliche und pflegerische Unterstützung benötigt werden.

Operationen in Allgemeinanästhesie sind unter ambulanten oder stationären Bedingungen möglich und kommen zum Einsatz, wenn beispielsweise wegen bestehender Klaustrophobie oder Angststörungen eine Operation unter wachen Bedingungen nicht zumutbar wäre oder beispielsweise Herz-Kreislauf- bzw. Lungenerkrankungen eine flache Rückenlagerung verhindern.

Im Wesentlichen lässt sich eine unkomplizierte Katarakt-OP in sieben Schritte gliedern (Abb. 4), die im Folgenden kurz beschrieben werden:

Auch hier erlaubt der Umfang dieses Kapitels keine umfassende Abhandlung aller möglichen Komplikationen und den ihnen entgegen gerichteten Techniken, stattdessen folgt eine Übersicht zu den häufigsten Komplikationen und eine jeweils kurze Schilderung der Strategien, um diese zu vermeiden oder nach ihrem Auftreten mit ihnen umzugehen.

Es existieren keine einheitlichen Standards bezüglich der postoperativen Kontrollen nach der Katarakt-Chirurgie, allerdings sollte in jedem Fall am Tag nach der Operation eine augenärztliche Kontrolluntersuchung mit Sehtest, Augeninnendruckmessung und Spaltlampenbefund durchgeführt werden. Oftmals erfolgt die zweite Nachkontrolle eine Woche nach der Operation, eine dritte Untersuchung kann beispielsweise drei bis vier Wochen nach der OP geplant werden – dann ist meist auch eine relativ zuverlässige subjektive Refraktionsbestimmung mit ggf. Brillenverordnung möglich. Dennoch gibt es Studien, die zeigen, dass sich Änderungen in der Refraktion nach Katarakt-OP auch noch nach Monaten ergeben können.

Analog zu den weiter unten aufgeführten möglichen Komplikationen sollte bei Nachuntersuchungen auf folgende Befunde geachtet werden:

Die möglichen Komplikationen nach Katarakt-OP und ihr Management stellen ein umfangreiches und komplexes Feld dar, welches an dieser Stelle nicht vollumfänglich behandelt werden kann. Im Folgenden stellen wir die wichtigsten Komplikationen vor und verweisen für weiterführende Informationen auf die entsprechende Fachliteratur.

Neuere Entwicklungen in der Katarakt-Chirurgie stellen einerseits die Mikroinzisions-Katarakt-Chirurgie (engl. Microinsicion Cataract Surgery, MICS) dar, bei der durch sehr kleine Zugänge von unter 1,8 mm sowohl intraoperative als auch postoperative Komplikationen weiter reduziert werden könnten. Zunehmend erhält auch die Femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-Chirurgie (engl. Femtosecondlaser-assisted Cataract Surgery – FLACS) Einzug in den klinischen Alltag der Katarakt-Chirurgen. Bisher gibt es, abgesehen von Einzelstudien noch keine Daten, dass diese der herkömmlichen Phakoemulsifikation mit Hinterkammerlinsenimplantation überlegen ist. Zunehmend könnte sie allerdings bei speziellen Indikationen wie endothelialen Erkrankungen (Fuchs Endotheldystrophie, Pseudoexfoliationssyndrom) oder bei anatomischen Besonderheiten wie sehr flachen Vorderkammern oder bei Kleinkindern an Bedeutung gewinnen. Eine weitere Technologie, die in Zukunft auch insbesondere für die refraktive Linsenchirurgie gewinnen könnte, ist die optische Kohärenztomografie (OCT) des vorderen Augenabschnittes bzw. ebenso die intraoperative OCT. Neue OCT-Geräte sind inzwischen in der Lage, sämtliche für eine Linsenberechnung notwendige Daten zu erfassen, können aber auch eine Epitheldickenkarte und deutlich genauere Erfassung der Linsenposition bzw. einer Verkippung der Linse erfassen. Darüber hinaus kann die intraoperative OCT schon während des Eingriffs die Linsenposition erfassen, die Katarakt-OP insbesondere für unerfahrene Operateure oder bei reduziertem Einblick in die vordere Augenkammer erleichtern. Darüber hinaus kommt der intraoperativen OCT eine zunehmende Bedeutung bei Sonderfällen wie der Implantation von sog. Huckepacklinsen, phaken Hinterkammerlinsen etc. zu.

Zusammenfassend ist die heutige Katarakt-Chirurgie ein sehr sicheres und standardisiertes Verfahren, welches bei einem überschaubarem Komplikations- und Risikoprofil den Patienten eine zügige und sichere visuelle Rehabilitation bei Vorliegen einer Katarakt ermöglicht.