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Publiziert am: 13.02.2024

Abnormale Plazentation: Fetale Wachstumsrestriktion

Verfasst von: Sven Kehl, Dietmar Schlembach, Marc Baumann, Philipp Klaritsch und Silvia Lobmaier
Die fetale Wachstumsrestriktion (FGR, fetal growth restriction; oder auch IUGR, intrauterine growth restriction) ist eine häufige Schwangerschaftskomplikation (ca. 8 % aller Geburten (Statistisches Bundesamt 2018)), die zu perinatalen Komplikationen führen kann. Es gibt keine einheitliche Definition oder diagnostische Kriterien für FGR, was zu Unsicherheiten im Management und Zeitpunkt der Geburt führt. Obwohl es Ansätze gibt, um ein Hochrisikokollektiv für Plazentastörungen und FGR zu erkennen, erfolgen im Allgemeinen regelmäßige fetometrische Ultraschalluntersuchungen. Die Unterscheidung zwischen konstitutionell kleinen Feten und kleinen Feten aufgrund einer zugrunde liegenden Pathologie ist schwierig, aber je geringer das fetale Wachstum ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine FGR. Eine Verlaufssonografie mit Erhebung biometrischer Parameter ermöglicht u. U. zwischen diesen beiden Entitäten zu differenzieren. Die große Herausforderung im Management der frühen FGR (< 32 + 0 SSW) ist die Optimierung des Entbindungszeitpunktes, die der späten FGR (ab 32 + 0 SSW) das Erkennen einer solchen.

Überblick

Die fetale Wachstumsrestriktion (FGR, fetal growth restriction; oder auch IUGR, intrauterine growth restriction) ist eine häufige Schwangerschaftskomplikation (ca. 8 % aller Geburten (Statistisches Bundesamt 2018)), die zu perinatalen Komplikationen führen kann. Es gibt keine einheitliche Definition oder diagnostische Kriterien für FGR, was zu Unsicherheiten im Management und Zeitpunkt der Geburt führt. Obwohl es Ansätze gibt, um ein Hochrisikokollektiv für Plazentastörungen und FGR zu erkennen, erfolgen im Allgemeinen regelmäßige fetometrische Ultraschalluntersuchungen. Die Unterscheidung zwischen konstitutionell kleinen Feten und kleinen Feten aufgrund einer zugrunde liegenden Pathologie ist schwierig, aber je geringer das fetale Wachstum ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für eine FGR. Eine Verlaufssonografie mit Erhebung biometrischer Parameter ermöglicht u. U. zwischen diesen beiden Entitäten zu differenzieren. Die große Herausforderung im Management der frühen FGR (< 32 + 0 SSW) ist die Optimierung des Entbindungszeitpunktes, die der späten FGR (ab 32 + 0 SSW) das Erkennen einer solchen.

Leitlinienempfehlungen

Im Jahr 2016 ist erstmals eine deutschsprachige Leitlinie zur fetalen Wachstumsrestriktion (S2k-Leitlinie, Registernummer 015-080, Intrauterine Wachstumsrestriktion, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-080.html) publiziert worden (Kehl et al. 2017). Im Jahr 2023 wurde diese Leitlinie erstmals erneuert. Des Weiteren gibt es internationale Leitlinien der ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) und der FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) (Lees et al. 2020; Melamed et al. 2021).

Definitionen

Es gibt keine einheitliche Definition für konstitutionell kleine und wachstumsrestringierte Feten. In internationalen Leitlinien gibt es verschiedene Angaben (Lees et al. 2013).
Allgemein unterscheidet man ausgehend von der Gewichtsperzentile
  • für das Gestationsalter zu kleine Feten („small for gestational age“, SGA) mit einem sonografischen Schätzgewicht < 10. Perzentile,
  • normalgewichtige Neugeborene („appropriate for gestational age“, AGA) und
  • für das Gestationsalter zu schwere Feten („large for gestational age“, LGA) mit einem Schätzgewicht > 95. Perzentile.
Die Diagnose „SGA-Fetus“ bezieht sich lediglich auf ein Gewicht, das am unteren Ende der Normalverteilung liegt, und bedeutet nicht zwangsläufig, dass ein pathologisches Wachstum vorliegt. Es umfasst auch konstitutionell kleine Kinder, die nicht unbedingt mit einer erhöhten perinatalen Morbidität konfrontiert sind. Je niedriger jedoch die Perzentile ist, desto wahrscheinlicher ist das Vorliegen einer Konstellation, bei der das genetisch vorgegebene Wachstumspotenzial des Feten aufgrund einer zugrunde liegenden Pathologie nicht erreicht wird.
Wachstumsrestringierte Kinder weisen häufig ein Gewicht unterhalb der 10. Perzentile auf, allerdings sind SGA-Feten mit einem geschätzten Gewicht/Abdomenumfang unterhalb der 3. Perzentile mit einer signifikant höheren perinatalen Morbidität und Mortalität assoziiert (Lees et al. 2020; Gordijn et al. 2016). Aus diesem Grund wird ein Gewicht/Abdomenumfang unterhalb der 3. Perzentile heute grundsätzlich als Definitionskriterium für eine fetale Wachstumsrestriktion (FGR) betrachtet (Lees et al. 2020; Gordijn et al. 2016). Es ist zu beachten, dass das Vorliegen einer FGR nicht unbedingt eine Gewichts-/Abdomenumfangsmessung unterhalb der 3. oder 10. Perzentile voraussetzt, da auch Feten mit Werten oberhalb der 3./10. Perzentile aufgrund suboptimalen Bedingungen ihr genetisch vorgegebenes Wachstumspotenzial nicht ausschöpfen können.
Studienbox
Bei der jeweiligen gewählten Definition werden auch strukturelle Faktoren des entsprechenden Gesundheitssystems berücksichtigt. In sonografisch geprägten Leitlinien hat die Dopplersonografie einen wesentlich höheren Stellenwert als in US-amerikanischen. Die Hintergründe kommen in den Publikationen der Fachgesellschaft ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) und der US-amerikanischen Fachgesellschaft SMFM (Society for Maternal-Fetal Medicine) zum Ausdruck (Lees et al. 2021, 2022; Abuhamad et al. 2021).

Einteilung der fetalen Wachstumsrestriktion

Man unterscheidet zwischen einer frühen FGR („early onset“) und einer späten FGR („late onset“). Die Unterschiede werden in der Abb. 1 dargestellt.
Die frühe FGR geht mit typischen Veränderungen in der Dopplersonografie einher und ist mit einer hohem Morbidität sowie Mortalität vergesellschaftet. Bei der späten FGR ist eine Verschlechterung des umbilikalen Gefäßwiderstands nicht charakteristisch und fehlt meist initial. Aufgrund der relevanten Unterschiede im klinischen Verlauf, bei der Behandlung und dem Management gibt es mittlerweile keine einheitliche Definition einer fetalen Wachstumsrestriktion, sondern eine Definition für die frühe und eine für die späte FGR (Lees et al. 2020) (Abb. 2 und 3).
Merke
Die große Herausforderung der frühen FGR ist die Optimierung des Entbindungszeitpunktes, die Schwierigkeit der späten FGR ist die diagnostische Erfassung.
Studienbox
In einem Delphi-Verfahren wurde eine Definition für früh und spät einsetzende fetale Wachstumsrestriktion erarbeitet (Gordijn et al. 2016). Dazu wurde ein internationales Expertenpanel befragt, das 18 literaturbasierte Parameter zur Definition von FGR bewertete und ihre Bedeutung für die Diagnose von früh und spät einsetzender FGR auf einer 5-Punkte-Likert-Skala einschätzte. Die Parameter wurden als Einzelparameter (ausreichend zur Diagnose von FGR, auch wenn alle anderen Parameter normal sind) und unterstützende Parameter (benötigen das Vorhandensein anderer abnormer Parameter zur Diagnose von FGR) beschrieben. Ein Konsens wurde angestrebt, um die Schwellenwerte für akzeptierte Parameter zu bestimmen. Es konnte ein Konsens bezüglich der Definitionen für früh und spät einsetzende FGR sowie der Schwellenwerte für die beteiligten Parameter durch das Expertenpanel erreicht werden. Der Konsens war für eine früh einsetzende FGR (< 32 + 0 Wochen) 3 alleinstehende Parameter (Abdomenumfang [AC] < 3. Perzentile, geschätztes fetales Gewicht [EFW] < 3. Perzentile und fehlender End-Diastolischer Fluss in der Nabelschnurarterie [UA]) und 4 unterstützende Parameter (AC oder EFW < 10. Perzentile in Kombination mit einem Pulsatilitätsindex [PI] > 95. Perzentile entweder in der UA oder in der Gebärmutterarterie). Für eine spät einsetzende FGR (≥ 32 + 0 Wochen) wurden 2 alleinstehende Parameter (AC oder EFW < 3. Perzentile) und 4 unterstützende Parameter (EFW oder AC < 10. Perzentile, EFW oder AC mit Perzentilenabfall im Verlauf, und das cerebroplazentare Verhältnis < 5. Perzentile oder UA-PI > 95. Perzentile) definiert.

Ätiologie

Das Gewebewachstum basiert auf der Vermehrung der Zellzahl durch Teilung (Hyperplasie) und der Zunahme des Zellvolumens (Hypertrophie). Das embryonale Wachstum ist v. a. Folge von Zellvermehrung, während im letzten Schwangerschaftsdrittel ein hypertrophisches Wachstum im Vordergrund steht. Im mittleren Schwangerschaftsdrittel tragen Hyperplasie wie auch Hypertrophie zu gleichen Teilen zum Wachstum bei.
Das intrauterine Wachstum stellt eine Balance zwischen mütterlichen und väterlichen genetischen Einflüssen dar, die sich auf das Wachstum und die Funktion der Plazenta sowie auf das Wachstum des Fetus auswirken (s. u.). Das Wachstum der verschiedenen Körperteile des Fetus wird unterschiedlich reguliert. Je nachdem, zu welchem Zeitpunkt in der Schwangerschaft eine Störung wirksam wird, variiert die Auswirkung auf das spezifische Wachstum einer Körperregion.
Bei frühzeitig einsetzenden Wachstumsstörungen ist das Längenwachstum am stärksten betroffen; zwischen der Beeinträchtigung des Längenwachstums und des Körpergewichtes sowie des Kopfumfangs besteht eine enge Korrelation (Largo et al. 1997). Die Wachstumsrestriktion ist bei den früh einsetzenden symmetrischen Formen besonders stark ausgeprägt und mit einer schweren perinatalen Pathologie verbunden. Eine symmetrische FGR findet sich auch gehäuft bei genetisch bedingen Anomalien, Nikotin- und Drogenabusus sowie bei viralen Infektionen (Anandakumar et al. 1996).
Bei den erst später im Schwangerschaftsverlauf wirksam werdenden, v. a. auf Engpässen in der Versorgung basierenden Wachstumsrestriktionen ist das Längenwachstum sowie das Wachstum des Kopfes weniger stark betroffen. Bei dieser asymmetrischen Form schlägt sich die Mangelversorgung v. a. in einer verminderten Anlage von subkutanem Fettgewebe, Muskel- und v. a. Lebergewebe nieder, sodass die Abweichung von den Normwerten beim Bauchumfang und in der Folge auch beim Gewicht am stärksten ist.
Merke
Die Einteilung der Wachstumsstörungen in eine vorwiegend symmetrische und eine asymmetrische Form reflektiert nicht die Unterschiede in der Ätiologie oder Prognose, sondern vielmehr den Beginn der Wachstumsstörung. Auch eine symmetrische Wachstumsrestriktion kann Ausdruck einer intrauterinen Versorgungsstörung sein, die besonders schwerwiegend ist und frühzeitig während der Schwangerschaft zum Tragen kommt. Das anthropometrische Profil, d. h. die Proportionalität der verschiedenen Körperteile, ist insbesondere bei der späten FGR für die Abgrenzung gegenüber konstitutionell kleinen Neugeborenen von gewisser Bedeutung.
Information
In der Leitlinie der ISUOG wird die Verwendung der Begriffe „symmetrische“ und „asymmetrische“ FGR nicht mehr empfohlen, da sie keine zusätzlichen Informationen über die Ätiologie oder Prognose liefern (Lees et al. 2020).
Für eine fetale Wachstumsrestriktion gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Ursachen. Eine ätiologische Zuordnung ermöglicht gewisse Prognosen für den klinischen Verlauf, den Schweregrad sowie das Wiederholungsrisiko.
Ätiologische Einteilung verschiedener Formen von fetaler Wachstumsrestriktion
Fetale Pathologie
  • Endogen
    • Genetische Anomalien, einschließlich Stoffwechselerkrankungen
    • Fehlbildungen
    • Syndromale Erkrankungen
  • Exogen
Gestörte Versorgung
  • Präplazentar
    • O2-Mangel (Höhenexposition)
    • Hyperthermie
    • Maternale Stoffwechselerkrankungen, z. B. Mangelernährung
    • Medikamente, z. B. β-Blocker
    • Toxische Einflüsse, Nikotin, Alkohol, Drogen (Kokain, Heroin)
    • Hypertonie/Präeklampsie
    • Chronische Nierenerkrankungen
    • Hohes maternales Alter
    • Maternale Herzvitien, eingeschränkte Pumpfunktion
    • Maternale Stoffwechselerkrankungen, z. B. (Gestations-)Diabetes mellitus
  • Plazentar
    • Trophoblasteninvasionsstörung (oft in Kombination mit Präeklampsie)
    • Plazentare Infarkte (oft in Kombination mit Präeklampsie oder Antiphospholipidsyndrom)
    • Mesenchymale Dysplasie, „jelly-like placenta“
  • Umverteilung des Blutflusses bei Mehrlingsschwangerschaften
Merke
Bei der ätiologischen Einteilung wird grundsätzlich unterschieden zwischen
  • Formen, die primär auf einer fetalen Pathologie basieren,
  • Formen mit einer Beeinträchtigung der Versorgung.
Kombinationen sind im klinischen Alltag möglich.
Infobox: Zottenvaskularisierung und plazentare Störungen
Entwicklung der Zottenvaskularisierung
Früh einsetzende Formen von FGR mit vermindertem oder fehlendem enddiastolischem Fluss in der Nabelschnurarterie sind Folge einer frühen Störung der Zottenentwicklung mit starker Beeinträchtigung des Verzweigungswachstums der Gefäße. Diese Fälle sind Ausdruck von schweren Formen von Plazentainsuffizienz mit einer hohen Rate perinataler Todesfälle bzw. von frühzeitiger Schwangerschaftsbeendigung aus fetaler Indikation. Bei dieser fetoplazentaren Form der FGR findet sich in der Umgebung der Zotten eine erhöhte Sauerstoffkonzentration. Als Folge einer unzureichenden Zottenvaskularisierung ist der Abtransport von Sauerstoff aus dem intervillösen Raum zum Fetus gestört.
Die Sauerstoffkonzentration im intervillösen Raum scheint ein wichtiger Regulator der Angiogenese in der Plazenta zu sein. Eine niedrige Sauerstoffkonzentration im intervillösen Raum infolge von präplazentaren oder uteroplazentaren Oxygenierungsstörungen wirkt stimulierend auf das Verzweigungs- und Längenwachstum der Zottengefäße mit Hypervaskularisierung der Endzotten. Diese hypoxische Variante der Zottenpathologie wird vermehrt bei späten Formen von FGR mit tendenziell erhöhter Blutströmung in der Nabelschnurarterie mit einem dopplersonografisch erkennbaren Flussmuster eines erniedrigten Strömungswiderstandes gesehen.
Plazentare Störungen
Die Pathologie der Plazenta umfasst Störungen der Implantation, auf die Plazenta begrenzte Chromosomenanomalien (Mosaik) und Entwicklungsstörungen der Plazenta im engeren Sinne.
Störungen der Implantation mit den daraus resultierenden Beeinträchtigungen der Entwicklung der Plazenta sind mit verschiedenen Schwangerschaftspathologien, wie Fehlgeburt, fetaler Wachstumsrestriktion, Präeklampsie sowie vorzeitiger Plazentalösung, assoziiert. Von zentraler Bedeutung für die Funktion der Plazenta als Versorgungsorgan des Fetus ist eine normale Entwicklung der uteroplazentaren und der umbilikoplazentaren Gefäßgebiete, über die eine ausreichende Zufuhr von maternalem und fetalem Blut in die Austauschregion der Plazenta sichergestellt wird. Einzelheiten der normalen und gestörten Entwicklung der uteroplazentaren und der umbilikoplazentaren Gefäßstrombahn werden im Kapitel Präimplantation, Implantation und Plazentation ausführlich besprochen.
Die maternale vaskuläre Malperfusion ist die Hauptursache für eine schwere Plazentainsuffizienz mit einer daraus resultierenden schweren FGR (mit oder ohne Präeklampsie). Dabei zeigt sich typischerweise eine Konstellation von makro- und mikroskopischen pathologischen Befunden, die von „erkrankten“ Spiralarterien ausgehen. Die geschädigte Plazenta schüttet dann verminderte Mengen von Placental growth factor (PlGF), gefolgt von übermäßigen Mengen des (VEGF-)Antagonisten sFlt-1 aus. Klinische ultrasonografisch Zeichen können sein: eine verkleinerte, verdickte (> 4 cm, bzw. Ratio Breite/Länge > 0,5) asymmetrische Plazenta sowie eine dezentrale Nabelschnurinsertion.

Diagnostik zur Abklärung einer möglichen fetalen Wachstumsrestriktion

Die Überprüfung oder Bestätigung des Vorliegens eines fetalen Wachstumsrückstands (FGR) ist ein bedeutender Aspekt der Schwangerenbetreuung und wird durch anamnestische Angaben sowie klinische Untersuchungen und apparative Diagnostik ermittelt.
CAVE
Die meisten Fälle von fetalem Wachstumsrückstand (FGR) bleiben pränatal unentdeckt. Unentdeckte FGR erhöhen das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod um das 8-fache (Gardosi et al. 2013; Chauhan et al. 2014).
Laut den Mutterschafts-Richtlinien ist die Kontrolle des Fundusstandes ein wichtiger Bestandteil der Schwangerenbetreuung. Die derzeit verfügbaren klinischen Screening-Methoden, wie die Schätzung des fetalen Gewichts und die Messung des Symphysen-Fundus-Abstandes, haben allerdings eine geringe Genauigkeit. Besonders in Situationen mit eingeschränkter klinischer Beurteilbarkeit, wie bei Adipositas, wird eine zusätzliche Abklärung mittels Ultraschall empfohlen (Neilson 2000; Jahn et al. 1998; Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) 2016).

Sonografie

Die Überprüfung des anamnestischen Gestationsalters ist bei der diagnostischen Abklärung einer fraglichen FGR essenziell. Die Schätzung des Gestationsalters gemäß den Mutterschafts-Richtlinien durch sonografische Messung der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) in der Frühschwangerschaft liefert die verlässlichsten Angaben.
Merke
Das rechnerische Gestationsalter (basierend auf der Nägele-Regel: [erster Tag der letzten Regelblutung] + 7 Tage − 3 Monate + 1 Jahr) soll mit der Messung der Scheitel-Steiß-Länge (SSL) in der Frühschwangerschaft überprüft und ab einer Diskrepanz von 7 Tagen korrigiert werden. In der Schweiz wird gemäß entsprechenden SGUM-Vorgaben der Termin ab einer Differenz von 5 oder mehr Tagen korrigiert.
Die Durchführung einer Fetometrie gemäß den Mutterschafts-Richtlinien zwischen 18 + 0 und 21 + 6 Schwangerschaftswochen (SSW) sowie zwischen 28 + 0 und 31 + 6 SSW wird propagiert, um fetale Wachstumsstörungen zu erkennen. Auffällige Ergebnisse oder unklare Befunde sollten weiter abgeklärt werden. Anamnestische Risiken oder auffällige klinische Untersuchungsbefunde können jedoch bereits vorher eine sonografische Abklärung mittels Fetometrie notwendig machen.
Typischerweise werden Messungen des fetalen Kopfes, Abdomens und Oberschenkelknochens vorgenommen, um das Schätzgewicht des Kindes zu berechnen. Es handelt sich dabei ausdrücklich um ein Schätzgewicht, das also vom tatsächlichen kindlichen Gewicht erheblich abweichen kann. Es gibt verschiedene Gewichtsformeln, von denen die nach Hadlock eine der verbreitetsten ist und auch bei Verdacht auf FGR empfohlen wird (Kehl et al. 2017). Neben dem Schätzgewicht ist der fetale Abdomenumfang ein wichtiger Indikator für eine FGR. Auch eine Kopf-Abdomen-Diskrepanz kann auf eine FGR hinweisen.
Information
In individualisierten Wachstumskurven wird das fetale Gewicht und Wachstum anhand von bekannten Variablen, wie mütterlicher Größe, Gewicht, Alter, Parität, Ethnizität und fetalem Geschlecht, angepasst. Diese Anpassung ermöglicht eine bessere Identifikation von SGA-Feten mit erhöhtem Risiko für perinatale Komplikationen. Weitere Informationen zur Bewertung der fetalen Wachstumsgeschwindigkeit und zur Anwendung von individualisierten Wachstumskurven finden sich z. B. in den ISUOG-Richtlinien zur Ultraschallbewertung von fetaler Biometrie und Wachstum (Salomon et al. 2019).
Merke
Es ist nicht ausreichend, nur das fetale Schätzgewicht zu betrachten, um eine FGR zu diagnostizieren, es sei denn, der Abdomenumfang oder das geschätzte Fetalgewicht liegen unterhalb der 3. Perzentile.
Bei Vorliegen von Risikofaktoren kann eine Wiederholung der Fetometrie sinnvoll sein. Diese sollte jedoch frühestens nach einem Intervall von 2 Wochen erfolgen, um den methodischen Fehler der Inter-, respektive Intraobserver variability zu minimieren. Bei einem fetalen Schätzgewicht unter der 10. Perzentile sollte eine weitere Abklärung, wie sonografische Feindiagnostik und Dopplersonografie, erfolgen.
Studienbox
Die POP-Studie zeigte, dass ein universelles Dritttrimester-Screening (mit 28 und 36 SSW) im Vergleich zu einem ausschließlichen Screening von Risikopatientinnen nicht nur für die Identifizierung von SGA-Feten deutlich besser ist (57 % versus 20 %, d. h. 3-fach so hoch), sondern auch, dass die Morbidität und ein schlechtes Geburtsoutcome deutlich besser vorhergesagt werden können. Ausschlaggebend ist hierfür v. a. die Wachstumsgeschwindigkeit des Bauchumfangs (Sovio et al. 2015). Allerdings gibt es auch kritische Daten zum Einsatz eines universellen Dritttrimester-Screenings, wobei die Kosteneffizienz kritisiert wird und die Frage aufkommt, ob dadurch Interventionsraten unnötig gesteigert werden (Monier et al. 2015). Trotzdem muss man auf die gleichbleibend geringe späte IUFT-Rate in einem Land mit seit Jahrzehnten etabliertem Dritttrimester-Screening wie in Deutschland hinweisen (2,4/1000) (Flenady et al. 2016).
Das Überprüfen der Fruchtwassermenge kann helfen, Auffälligkeiten zu erkennen, da eine FGR oft mit einer verminderten Fruchtwassermenge (z. B. aufgrund renaler oder postrenaler fetaler Niereninsuffizienz oder auch Plazentainsuffizienz) in Verbindung gebracht wird. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass das Vorhandensein von zu wenig Fruchtwasser (Oligohydramnion) kein zuverlässiger Prädiktor für eine FGR ist, da viele FGR-Fälle eine normale Fruchtwassermenge aufweisen (Chauhan et al. 2008).
Studienbox
In einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie (SAFE Trial) wurde die Verwendung des Fruchtwasserindex (AFI, amniotic fluid index) im Vergleich zur Messung des tiefsten vertikalen Pockets (SDP, single deepest pocket) zur Fruchtwasserevaluation und zur Vorhersage von ungünstigen Schwangerschaftsausgängen untersucht (Kehl et al. 2016). Die Studie umfasste 1052 schwangere Frauen mit einer Einlingsschwangerschaft zum errechneten Geburtstermin in 4 Krankenhäusern in Deutschland. Die Frauen wurden zufällig entweder der AFI- oder der SDP-Gruppe zugewiesen. Der primäre Endpunkt war die postnatale Aufnahme von Neugeborenen auf eine neonatologische Intensivstation.
Die Ergebnisse zeigten, dass die Rate der postnatalen Aufnahme von Neugeborenen auf eine neonatologische Intensivstation in der AFI-Gruppe bei 4,2 % (n = 21) lag, während sie in der SDP-Gruppe bei 5,0 % (n = 25) lag, was keinen statistisch signifikanten Unterschied darstellte (relatives Risiko [RR] 0,85; 95 %-Konfidenzintervall [CI] 0,48–1,50; p = 0,57). Allerdings wurde in der AFI-Gruppe eine höhere Rate von Oligohydramnion diagnostiziert (9,8 % [n = 49] gegenüber 2,2 % [n = 11]; RR 4,51; 95 %-CI 2,2–8,57; p < 0,01) und es erfolgten mehr Einleitungen von Geburten aufgrund von Oligohydramnion (12,7 % [n = 33] gegenüber 3,6 % [n = 10]; RR 3,50; 95 %-CI 1,76–6,96; p < 0,01) im Vergleich zur SDP-Gruppe. Zudem wurde in der AFI-Gruppe häufiger eine abnorme Kardiotokografie (CTG) festgestellt (32,3 % [n = 161] gegenüber 26,2 % [n = 132]; RR 1,23; 95 %-CI 1,02–1,50; p = 0,03). Andere Outcome-Messwerte zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
Basierend auf diesen Ergebnissen schlussfolgerten die Autoren, dass die Verwendung der SDP-Methode zur Schätzung des Amnionflüssigkeitsvolumens vorzuziehen ist. Diese Empfehlung findet sich in verschiedenen Leitlinien, u. a. der zur fetalen Wachstumsrestriktion wieder (Kehl et al. 2017).
Eine FGR ist häufig mit strukturellen Abnormalitäten des Fetus oder veränderten Plazentamorphologien assoziiert (Snijders et al. 1993). Beispielsweise weisen Feten mit kardialen Anomalien, Bauchwanddefekten (wie Gastroschisis) oder Zwerchfellhernien ein erhöhtes Risiko für ein Wachstum unterhalb der 10. Perzentile auf. Daher sollte insbesondere bei frühem Auftreten einer FGR eine detaillierte sonografische Untersuchung durchgeführt werden, um strukturelle Auffälligkeiten auszuschließen, die auch als Hinweis auf eine genetische Erkrankung dienen könnten. Diese Untersuchung sollte von einem erfahrenen Untersucher mit entsprechender Expertise durchgeführt werden (Kehl et al. 2017).
Merke
Eine sonografische Feindiagnostik sollte in der Abklärung einer möglichen SGA bzw. FGR erfolgen.

Dopplersonografie

Gemäß den Mutterschafts-Richtlinien ist die Durchführung einer Dopplersonografie eine empfohlene Maßnahme bei Verdacht auf eine FGR im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge (Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) 2016). Die Dopplersonografie ermöglicht die Differenzialdiagnose zwischen einem konstitutionell kleinen Fetus und einer FGR. Zudem können erhöhte Gefäßwiderstände in den Aa. uterinae und der A. umbilicalis auf eine möglicherweise vorliegende Plazentainsuffizienz hinweisen und helfen, die Ätiologie der FGR zu ermitteln. Daher soll die Dopplersonografie der A. umbilicalis und der Aa. uterinae in der Differenzialdiagnose einer möglichen FGR durchgeführt werden.
Insbesondere zum Zeitpunkt des Geburtstermins kann eine zusätzliche Dopplersonografie der A. cerebri media und die Bestimmung der cerebroplazentaren Ratio (CPR) bzw. der umbilicocerebralen Ration (UCR) hilfreich sein, um eine fragliche FGR abzuklären, da die Werte der A. umbilicalis oft normal sind.
Merke
Eine Dopplersonografie der A. umbilicalis soll in der Abklärung einer möglichen FGR erfolgen. Wenn eine FGR diagnostiziert wurde, sollten zusätzlich zur A. umbilicalis weitere fetale Gefäße wie die A. cerebri media und der Ductus venosus evaluiert werden.

Kardiotokografie (CTG)

Die CTG hat eine hohe falsch-positive Rate und kann eher akute hypoxische Zustände als chronische Verläufe erkennen. Es ist daher bei der Abklärung einer möglichen FGR nur begrenzt hilfreich, sollte aber gemäß den Mutterschafts-Richtlinien im Rahmen der Schwangerenvorsorge bei Verdacht auf Plazentainsuffizienz durchgeführt werden (Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) 2016). Eine umfassende Diagnosestellung einer FGR erfordert i. d. R. eine Kombination aus klinischer Bewertung, sonografischer Untersuchung und anderen diagnostischen Maßnahmen. Die CTG kann jedoch als Teil eines umfassenden diagnostischen Ansatzes verwendet werden, um das fetale Wohlbefinden zu überwachen und Anzeichen von akuter hypoxischer Belastung zu erkennen.

Überwachung der frühen fetalen Wachstumsrestriktion

Die Herausforderung im Management der frühen FGR besteht darin, frühzeitig fetale Hypoxämie zu erkennen, um irreversible Schäden oder den intrauterinen Tod zu vermeiden, während gleichzeitig eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft vermieden werden sollte, um die Folgen einer Frühgeburt zu minimieren. Es gibt jedoch keine klaren Hinweise darauf, welche Methode zur pränatalen Überwachung von FGR am besten geeignet ist. Eine Kombination verschiedener Methoden, wie Sonografie und Dopplersonografie, wird empfohlen, um das perinatale Ergebnis zu verbessern (Kehl et al. 2017; Lees et al. 2020). Diagnostische Verlaufskontrollen, insbesondere unter Berücksichtigung von Biometrie und Dopplersonografie, können die perinatale Sterblichkeit reduzieren. Bei einer FGR mit uteroplazentarer Ursache ist eine Überwachung auf die mögliche Entwicklung einer Präeklampsie bei der Mutter besonders wichtig, da diese schnell voranschreiten und ein weiteres Vorgehen beeinträchtigen kann.

Sonografie

Bei der Überwachung von einer (frühen und späten) FGR ist es wichtig, das fetale Wachstum seriell mittels Sonografie zu überprüfen. Die Abstände zwischen den Untersuchungen sollten nicht zu kurz sein, da die sonografische Gewichtsschätzung ihre Limitationen hat. Es wird empfohlen, Untersuchungen im Abstand von mindestens 2 Wochen durchzuführen (Statistisches Bundesamt 2018). Die Verwendung von speziellen Gewichtsformeln, die für Feten mit eingeschränktem Wachstum entwickelt wurden oder deren Genauigkeit in dieser Gruppe überprüft wurde, kann die Schätzgenauigkeit verbessern, insbesondere wenn die Femurlänge einbezogen wird (Dammer et al. 2015; Kehl et al. 2012; Proctor et al. 2010).
Es ist zu beachten, dass die alleinige Bestimmung der Fruchtwassermenge kein zuverlässiger Parameter für das Screening von FGR ist, da viele betroffene Feten noch normale Fruchtwassermengen haben können. Regelmäßige Kontrollen der Fruchtwassermenge können jedoch helfen, die FGR besser zu beurteilen und sollten zusammen mit anderen Überwachungsmethoden bewertet werden, um ein umfassendes Bild über das fetale Wohlergehen zu erhalten.
Merke
Serielle sonografische Kontrollen des fetalen Wachstums sollen bei Vorliegen oder Verdacht auf eine FGR durchgeführt werden. Der Abstand zwischen sonografischen Fetometriekontrollen sollte mindestens 2 Wochen betragen.
CAVE
Das Vorhandensein eines Oligohydramnions bei einer FGR in Verbindung mit einem Wachstum < 3. Perzentile ist ein Prädiktor für ein schlechtes perinatales Ergebnis (Unterscheider et al. 2013a).

Dopplersonografie

Die Dopplersonografie spielt eine wichtige Rolle bei der Identifikation, Überwachung und Behandlung einer FGR, da sie Veränderungen im Blutflussmuster in verschiedenen Gefäßen beurteilen hilft, um auf eine mögliche Plazentainsuffizienz und fetale Hypoxie hinzuweisen. Die Bedeutung der relevantesten Gefäße in der Überwachung der fetalen Wachstumsrestriktion ist in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1
Übersicht der Bedeutung verschiedener Gefäße im Rahmen der Überwachung der fetalen Wachstumsrestriktion
Aa. uterinae:
• Hoher mittlerer Pulsatilitätsindex (PI) der Uterusarterie (> 95. Perzentile) deutet auf eine Plazentainsuffizienz und mütterliche vaskuläre Fehlperfusion der Plazenta hin.
• Eine mangelhafte Transformation von hoch- zu niederwiderstandsbehafteten Gefäßen in der Uterusarterie spiegelt eine unzureichende trophoblastische Invasion der Spiralarterien wider, was zu einem hochwiderständigen Kreislauf führt.
A. umbilicalis:
• Ein progressiv steigender PI in der Nabelarterie entspricht einer Verringerung der zur Gas- und Nährstoffaustausch verfügbaren Fläche der Plazenta und erhöhter fetaler Nachlastresistenz.
• Ein abwesender oder reverser enddiastolischer Fluss (AREDF) in der Nabelarterie zeigt eine fortgeschrittene Plazentainsuffizienz an.
A. cerebri media (MCA):
• Ein reduzierter PI in der fetalen MCA ist eine hämodynamische Reaktion auf fetale Hypoxämie und stellt eine „Zentralisation“ dar, bei der das fetale Herzzeitvolumen bevorzugt zum Gehirn, den Koronararterien und Nebennieren umverteilt wird.
Ductus venosus:
• Veränderungen im Flussgeschwindigkeitsmuster des Ductus venosus, wie das Fehlen oder die Umkehrung der a-Welle, können auf eine extreme Sauerstoffdeprivation oder einen erhöhten intraatrialen Druck aufgrund erhöhter kardialer Nachlast hinweisen.
• eine progressive Dilatation des Ductus-venosus-Isthmus kann auftreten, um den Blutfluss zum Herzen zu erhöhen und einen Ausgleich für Sauerstoffdeprivation zu schaffen.

Arteria umbilicalis

Ein erhöhter fetoplazentarer Gefäßverschluss kann zu hämodynamischen Veränderungen führen, die mittels Dopplersonografie der A. umbilicalis beurteilt werden können. Ein erhöhter Widerstand in der Nabelarterie wird durch einen hohen Pulsatilitätsindex (PI) angezeigt, der über der 95. Perzentile liegt. Ein erhöhter PI in der A. umbilicalis ist jedoch ein schwacher Prädiktor für ein schlechtes perinatales Outcome (Maggio et al. 2015).
Die Dopplersonografie der A. umbilicalis kann auch Hinweise auf das Vorliegen eines Nullflusses (AEDF, absent end-diastolic flow) oder reversen Blutflusses (REDF, reversed end-diastolic flow) geben. Ein Nullfluss tritt auf, wenn mindestens 30 % der Zottenarterien verschlossen sind, während ein RED-Fluss auftritt, wenn 60–70 % der Zottenarterien verschlossen sind (siehe Studienbox, Morrow et al. 1989). Beide Befunde sind mit einer schlechten Prognose assoziiert, wobei ein RED-Flow mit schlechteren neonatalen Outcomes verglichen mit einem AED-Flow verbunden ist (Brodszki et al. 2009). Das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes beträgt bei einem RED-Flow ca. 19 % und bei einem AED-Flow ca. 7 % (Caradeux et al. 2018).
Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Dopplersonografie der A. umbilicalis nicht als alleinige Methode zur Überwachung der FGR verwendet werden sollte. Insbesondere bei auffälligen Dopplerbefunden der A. umbilicalis sollte auch die dopplersonografische Beurteilung anderer Gefäße, wie der MCA und des Ductus venosus, in Erwägung gezogen werden.
Merke
Es gibt Hinweise darauf, dass die Verwendung der Dopplersonografie der A. umbilicalis bei Hochrisikoschwangerschaften die perinatale Mortalität reduziert und Geburtseinleitungen und Kaiserschnitte signifikant reduziert.
Feten mit eingeschränktem Wachstum und normaler Dopplersonografie der A. umbilicalis haben eine geringere perinatale Sterblichkeit und ein geringeres Gesamtrisiko für unerwünschte perinatale Folgen.
Studienbox
Mithilfe der Dopplersonografie wurde festgestellt, dass bei Feten mit Wachstumsrestriktion Veränderungen im Blutflussmuster in der Nabelarterie auftreten, darunter AED- und RED-Flüsse. Um den zugrunde liegenden Mechanismus zu untersuchen, wurde in einer Studie an Schaf-Feten untersucht, ob ähnliche Veränderungen durch Embolisation der Plazentagefäße induziert werden können (Morrow et al. 1989). Die Embolisation wurde von der fetalen Seite aus mit Kunststoffmikrosphären durchgeführt. Bei allen Tieren wurde ein Übergang von normaler diastolischer Geschwindigkeit zu fehlender diastolischer Geschwindigkeit im Nabelarterien-Blutflussmuster beobachtet, während die Embolisation fortschritt. Bei den meisten Tieren kehrte sich die diastolische Geschwindigkeit sogar um (RED), bevor der Fetus verstarb. Diese Ergebnisse legen nahe, dass die Okklusion von Plazentaarterien und Arteriolen bei Schaf-Feten ähnliche Veränderungen im Blutflussmuster hervorruft, wie bei menschlichen Feten mit schwerer Wachstumsrestriktion.

Arteria cerebri media

Die Dopplersonografie der A. cerebri media kann Informationen über den hämodynamischen Status des Fetus liefern und wird in der Überwachung der FGR eingesetzt. In normalen Schwangerschaften zeigen die Hirnarterien des Fetus einen hohen Widerstand und eine hohe Pulsatilität des Blutflussgeschwindigkeitsprofils. Eine erhöhte Hypoxämie (Sauerstoffmangel) führt zu einer kompensatorischen Erweiterung dieser Arterien, um den reduzierten Sauerstoffausgleich auszugleichen (sog. „brain-sparing effect“). Die cerebrale Vasodilatation kann in der Dopplersonografie anhand reduzierter Pulsatilität der Arteria cerebri media (PI <  5. Perzentile) nachgewiesen werden. Eine verringerte Pulsatilität der Arteria cerebri media kann also ein frühes Zeichen für fetale Hypoxämie bei FGR sein.
Jedoch hat die Dopplersonografie der A. cerebri media allein begrenzten Wert als Überwachungsmethode für FGR, da sie nur eingeschränkte Vorhersagewerte für nachteilige perinatale Ergebnisse und perinatale Mortalität bietet – vor allem bei der frühen FGR. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass sie den Tod und schwere Morbidität des Neugeborenen vorhersagen kann. Daher sollte die Dopplersonografie der A. cerebri media zusätzlich zu jener der Nabelschnurarterie durchgeführt werden, um mehr Informationen zu erhalten, obwohl es keine eindeutigen evidenzbasierten Daten gibt.
Merke
Die Dopplersonografie der A. cerebri media sollte bei einer FGR zusätzlich zur Sonografie der A. umbilicalis durchgeführt werden.

Ductus venosus

Wenn Veränderungen in der fetalen Blutzirkulation, wie z. B. eine myokardiale Hypoxämie, auftreten, kann dies zu einer Beeinträchtigung der Herzfunktion führen. Dies wiederum kann zu einem erhöhten rechtsatrialen und zentralvenösen Druck führen, was zu einem reduzierten diastolischen Blutfluss und einer erhöhten Pulsatilität im Ductus venosus und anderen großen Venen führen kann.
Die Pulsatilität im Ductus venosus, insbesondere das Fehlen einer positiven a-Welle, wird als Hinweis auf kardiovaskuläre Instabilität betrachtet und kann ein Zeichen für eine drohende oder bestehende Azidämie beim Fetus sein. Studien haben gezeigt, dass das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod täglich verdoppelt wird, wenn AEDF oder REDF im Ductus venosus nachgewiesen werden, und dass ein Überleben des Fetus über 1 Woche hinaus, unabhängig vom Gestationsalter, unwahrscheinlich ist (Turan et al. 2011).
Merke
Die Dopplersonografie des Ductus venosus sollte Teil der Überwachung einer frühen FGR sein. Sie gilt neben dem Gestationsalter als der beste Prädiktor für das Überleben des Fetus.

Kardiotokografie (CTG)/Computer-CTG (cCTG)

Die konventionelle CTG-Überwachung kann akute hypoxische Zustände besser erkennen als chronische Zustände. Im Vergleich zur Arteria-umbilicalis-Dopplersonografie war die CTG-Überwachung bei SGA-Feten nicht prädiktiv für nachteilige perinatale Ergebnisse (Almstrom et al. 1992), weshalb sie nur in Kombination mit anderen diagnostischen Methoden verwendet werden sollte.
Das computergestützte Kardiotokogramm (cCTG) wurde eingeführt, um die Sensitivität zu verbessern und falsch-positive Ergebnisse von konventioneller CTG zu reduzieren. Die Dawes-Redman-Kriterien werden ausschließlich bei der antepartalen Beschreibung der fetalen Herzfrequenzvariation zur objektiven Beurteilung verwendet. Die Stärken des cCTG liegen in der Objektivität der Auswertung und der Möglichkeit, die Kurzzeitvariation (STV) zu analysieren. Diese Beat-to-beat-Variationen sind mit den menschlichen Sinnen nicht zu evaluieren. Die Erfüllung der Dawes-Redman-Kriterien kann einen hohen Grad an Rückversicherung für einen nicht gefährdeten Fetus darstellen, da die STV mit Outcome-Kriterien korreliert. Die STV steigt physiologischerweise mit dem Gestationsalter. Eine Abnahme der STV kann auf eine zunehmende fetale Beeinträchtigung hinweisen. Bei einer FGR ist die STV normalerweise niedrig und niedrigere STV-Werte sind mit schlechteren Ergebnissen für Neugeborene und einem erhöhten Risiko für metabolische Azidämie und intrauterinen oder frühen neonatalen Tod assoziiert (Serra et al. 2008). Die Messung der STV und die Beobachtung des zeitlichen Verlaufs können subtile Veränderungen erkennen und zu einem besseren Timing der Entbindung führen. Es ist jedoch zu beachten, dass diese CTG-Veränderungen bei einer FGR relativ spät auftreten können.
Merke
Die Analyse der Kurzzeitvariation mittels cCTG sollte im Management einer FGR erfolgen.
Infobox
Das modifizierte biophysikalische Profil (BPP) ist ein Verfahren zur Bewertung des fetalen Wohlbefindens während der Schwangerschaft, das i. d. R. mittels Ultraschall und CTG durchgeführt wird. Sonografisch beinhaltet es die Beurteilung von 4 verschiedenen Faktoren, nämlich der Atembewegung, Körperbewegung, Muskeltonus und der Fruchtwassermenge. Jeder dieser Faktoren und das CTG werden mittels Scorings (0, 1 oder 2 Punkte) bewertet. Die Gesamtpunktzahl ergibt den BPP-Score.
Ein niedriger BPP-Score, insbesondere ein Score von ≤ 4, wurde im angloamerikanischen Sprachraum mit einer erhöhten perinatalen Mortalität in Verbindung gebracht. Ein Score von < 2 hat sogar eine Sensitivität von 100 % für das Vorliegen einer Azidämie.
Allerdings gibt es auch einige Limitationen beim Einsatz des BPP. In etwa 15–20 % der Fälle können die Ergebnisse unklar sein, insbesondere bei Feten mit schwerer FGR. Zudem wurde in Studien gezeigt, dass der BPP als Prädiktor für fetale Azidämie bei Hochrisikoschwangerschaften nicht immer genau ist und eine hohe falsch-negative Rate aufweisen kann (Lalor et al. 2008; Kaur et al. 2008). Das bedeutet, dass trotz eines normalen BPP-Scores dennoch eine Azidämie beim Fetus vorliegen kann.
In der deutschsprachigen Leitlinie wird die Verwendung des BPP zur Überwachung der FGR nicht empfohlen (Kehl et al. 2017).

Überwachung der späten fetalen Wachstumsrestriktion

Die späte FGR unterscheidet sich in ihrer Pathophysiologie von der frühen FGR. Bei später FGR treten mildere und unspezifischere Veränderungen in der Plazenta sowie in der Sauerstoff- und Nährstoffdiffusion auf. Dopplerveränderungen in der Umbilikalarterie (UA) und im venösen System sind hier selten und können die meisten späten FGR-Fälle nicht identifizieren helfen oder ungünstige Ergebnisse vorhersagen. Es gibt jedoch eine Verbindung zwischen Vasodilatation der MCA oder Veränderungen im Verhältnis von MCA-PI und UA-PI und ungünstigen perinatalen Ergebnissen. Die Verwendung von Verhältnissen, wie der cerebroplazentaren Ratio (CPR) und der umbilikocerebralen Ratio (UCR), kann subtile Veränderungen in der Durchblutung von Plazenta und Gehirn identifizieren und die Vorhersage von ungünstigen perinatalen Ergebnissen verbessern.

Sonografie

Sonografische Verlaufskontrollen sollten wie bei der frühen FGR durchgeführt werden.

Dopplersonografie

Arteria umbilicalis

Die Dopplersonografie der A. umbilicalis gehört auch zur obligaten Überwachung einer späten FGR. Aufgrund der zuvor beschriebenen anderen Pathophysiologie sind Auffälligkeiten im Gefäßwiderstand jedoch deutlich seltener vorzufinden.

Arteria cerebri media

Besonders bei der späten FGR scheint die Dopplersonografie der A. cerebri media eine nützliche Überwachungsmethode zu sein, insbesondere wenn die Flussverhältnisse in der A. umbilicalis unauffällig sind. Eine niedrige Pulsatilität der A. cerebri media (PI < 5. Perzentile) wurde mit einem erhöhten Risiko für einen Kaiserschnitt, einem schlechten pH-Wert des Nabelschnurbluts und der Aufnahme von Kindern in Kinderkliniken in Verbindung gebracht.

Cerebroplazentare Ratio (CPR)

Die cerebroplazentare Ratio (CPR) ist das Verhältnis zwischen dem Blutfluss in der A. cerebri media und dem Blutfluss in der A. umbilicalis, gemessen als Pulsatilitätsindex (PI) oder Resistenzindex (RI). Eine pathologische CPR mit Werten unter 1,0 oder der 5. Perzentile wird als Hinweis auf eine erhöhte cerebrale Blutumverteilung interpretiert, die als Anpassung an eine ungünstige intrauterine Umgebung gesehen werden kann. Eine pathologische CPR kann daher ein frühes Indiz für fetale Hypoxie und FGR sein. Es ist noch unklar, welcher genaue Grenzwert der CPR am zuverlässigsten ein schlechtes perinatales Outcome vorhersagt und wie die Normalisierung einer zuvor erniedrigten CPR zu bewerten ist. Weitere Studien, wie z. B. die TRUFFLE-II-Studie, werden derzeit durchgeführt, um diese Fragen zu klären.
Studienbox
Der PORTO-Trial untersuchte mehr als 1100 Einlingsschwangerschaften mit einer FGR über einen Zeitraum von 2 Jahren an 7 Zentren. Eine sekundäre Analyse befasste sich mit der Rolle der CPR zur Vorhersage von ungünstigen perinatalen Ergebnissen (Flood et al. 2014). Als Composite-Outcome galten intraventrikuläre Blutung, periventrikuläre Leukomalazie, hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, nekrotisierende Enterokolitis, bronchopulmonale Dysplasie, Sepsis und Tod. Die Daten für die CPR-Berechnung lagen bei 881 Fällen vor und wurden im Durchschnitt bei einer Schwangerschaftsdauer von 33 Wochen (Interquartilbereich 28,7–35,9) durchgeführt. Von den 146 Fällen mit CPR unter 1,0 hatten 18 % (n = 27) ein ungünstiges perinatales Outcome. Dies war mit einem 11-fach erhöhten Risiko (Odds Ratio 11,7; p < 0,0001) im Vergleich zu Fällen mit normalem CPR (2 %; 14 von 735) assoziiert. Eine pathologische CPR war bei allen 3 Todesfällen vorhanden. Die Vorhersage ungünstiger Ergebnisse war vergleichbar, unabhängig von der verwendeten Definition für pathologische CPR. Die Autoren schlussfolgerten, dass unabhängig von der verwendeten CPR-Berechnung das „brain sparing“ signifikant mit ungünstigen perinatalen Ergebnissen bei FGR assoziiert ist. Dies unterstreicht die Bedeutung der Integration der CPR-Bewertung in die klinische Beurteilung von Schwangerschaften mit FGR.

Umbilicocerebrale Ratio (UCR)

Die Umbilicocerebrale Ratio (UCR) ist das Verhältnis des PI der A. umbilicalis (UA) zum PI der A. cerebri media (MCA) in der Dopplersonografie. Durch die Berechnung der UCR kann das Verhältnis des Blutflusses zur Plazenta im Vergleich zum Gehirn beurteilt werden. Eine höhere UCR kann auf eine vermehrte Blutversorgung der Plazenta im Verhältnis zum Gehirn hinweisen, während eine niedrigere UCR auf eine beeinträchtigte Blutversorgung der Plazenta im Vergleich zum Gehirn hindeutet. Es ist jedoch zu beachten, dass weitere Studien erforderlich sind, um die Verwendung der UCR als zuverlässigen Indikator für fetale Gesundheit und Prognose zu bestätigen.
Merke
  • Cerebroplazentare Ratio (CPR) = MCA-PI/UA-PI
  • Umbilicocerebrale Ratio (UCR) = UA-PI/MCA-PI
Studienbox
In einer prospektiven Multizenterstudie wurden zwischen 2017 und 2018 insgesamt 856 schwangere Frauen mit Einlingsschwangerschaften eingeschlossen, die ein Risiko für eine FGR zwischen der 32. und 36. SSSW hatten (Stampalija et al. 2020). Als Kriterien für das Risiko für eine FGR wurden ein geschätztes fetales Gewicht und/oder ein Bauchumfang (AC) unterhalb der 10. Perzentile, abnormale umbilikalarterielle Dopplerbefunde und/oder ein Rückgang der Wachstumsgeschwindigkeit des AC um mehr als 40 Perzentilenpunkte im Vergleich zum 20-Wochen-Screening herangezogen. Es wurden dopplersonografische Untersuchungen der A. cerebri media (MCA) und der A. umbilicalis (UA) durchgeführt, um den PI zu bestimmen und die UCR zu berechnen, indem der UA-PI durch den MCA-PI geteilt wurde. Als primärer Endpunkt wurde ein kombinierter ungünstiger Geburtsausgang definiert, bestehend aus unmittelbaren ungünstigen Geburtsereignissen (z. B. Frühgeburt, Sectio) und schwerwiegenden neonatalen Morbiditäten. In den untersuchten Kohorten traten in nur 0,2 % intrauterine Todesfälle auf, das mediane Gestationsalter betrug bei der Geburt 38 Wochen und das mediane Geburtsgewicht war 2478 g. Es wurde festgestellt, dass abnorme Dopplersonografiebefunde, die auf eine Umverteilung des cerebralen Blutflusses hinweisen, mit einem erhöhten Risiko für ungünstige Geburtsausgänge bei späten Frühgeborenen mit einem Risiko für FGR assoziiert waren. Insbesondere wurde beobachtet, dass der 1. Dopplersonografiebefund mit einem MCA-PI unterhalb der 5. Perzentile und einem UCR-Z-Score über den für das Gestationsalter spezifischen Grenzwerten (1,5 bei 32–33 Wochen und 1,0 bei 34–36 Wochen) das höchste relative Risiko (RR) für den ungünstigen Geburtsausgang hatte (RR 2,2, 95 % Konfidenzintervall [CI] 1,5–3,2 bzw. RR 2,0, 95 % CI 1,4–3,0). Nach Berücksichtigung von Störfaktoren blieb der Zusammenhang zwischen dem UCR-Z-Score und dem ungünstigen Geburtsausgang signifikant, jedoch war das Gestationsalter bei der Geburt und der Geburtsgewichts-Z-Score stärker damit assoziiert. Es bleibt unklar, ob die cerebrale Blutflussumverteilung ein Marker für die Schwere der FGR oder ein unabhängiger Risikofaktor für ungünstige Geburtsausgänge ist. Ob sie für das klinische Management nützlich ist, kann nur in einer randomisierten Studie beantwortet werden.

Entbindung bei fetaler Wachstumsrestriktion

Entsprechend der „Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene“ dürfen Schwangere mit wachstumsrestringierten Kindern in Deutschland nur in Kliniken der Versorgungsstufen 1–3 entbunden werden (siehe Infobox, Gemeinsamer Bundesausschuss 2022).
Bei der Entscheidung, wo die Geburt stattfinden soll („Geburtsort“), sollte man die potenziellen Risiken für das Neugeborene in Bezug auf eine FGR berücksichtigen. Diese Risiken umfassen neben den häufigen Komplikationen einer Frühgeburt auch die Möglichkeit von perinataler Asphyxie, Problemen mit der Thermoregulation, Hypoglykämie und erhöhter Anfälligkeit für Sepsis. Viele dieser Babys benötigen eine umfassende neonatale Betreuung und Überwachung. Daher sollten sie in einem Perinatalzentrum mit Neugeborenen-Intensivstation und erfahrenem medizinischen Team geboren werden, um eine sofortige und kontinuierliche Versorgung zu gewährleisten (Kehl et al. 2017).
Infobox
Die „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß § 136 Absatz 1 Nummer 2 SGB V in Verbindung mit § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 SGB V“ (auch bekannt als „Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene“ oder „QFR-RL“) ist eine medizinische Richtlinie in Deutschland, die die Qualität der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen in der neonatologischen Versorgung regelt (Gemeinsamer Bundesausschuss 2022). Die QFR-RL wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), einem zentralen Gremium im deutschen Gesundheitswesen, erstellt und umfasst verschiedene Maßnahmen zur Qualitätssicherung, um die bestmögliche medizinische Betreuung und Versorgung von Früh- und Reifgeborenen zu gewährleisten.
Die Ziele dieser Richtlinie können wie folgt zusammengefasst werden:
  • Verringerung von Säuglingssterblichkeit und von frühkindlich entstandenen Behinderungen.
  • Sicherung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen unter Berücksichtigung der Belange einer flächendeckenden Erreichbarkeit der Einrichtungen.
  • Definition eines Stufenkonzepts der perinatologischen Versorgung.
  • Festlegung verbindlicher Mindestanforderungen an die Versorgung von bestimmten Schwangeren und von Früh- und Reifgeborenen in zugelassenen Krankenhäusern.
  • Erfüllung der Mindestanforderungen am Krankenhausstandort gemäß der Vereinbarung nach § 2a Absatz 1 KHG in Verbindung mit dem Standortverzeichnis gemäß § 293 Absatz 6 SGB V.
  • Optimierung der perinatologischen Versorgung durch Zuweisungen von Schwangeren in die Einrichtung nach dem Risikoprofil der Schwangeren oder des Kindes.
Merke
Bei Vorliegen einer FGR sollte die Entbindung in einem Perinatalzentrum mit neonataler Intensivstation und erfahrenem Team erfolgen, um eine sofortige und kontinuierliche Betreuung zu gewährleisten.

Entbindung bei früher fetaler Wachstumsrestriktion

Eine frühe und eine späte FGR müssen unterschiedlich bewertet werden. Bei einer frühen FGR zeigen sich Anzeichen einer zunehmenden Verschlechterung oft in Auffälligkeiten der umbilikalen und/oder venösen Dopplersonografieparameter, während bei einer späten FGR insbesondere die cerebrale Dopplersonografie auf Veränderungen hinweisen kann. Eine sorgfältige Überwachung dieser spezifischen Dopplersonografieparameter ist daher entscheidend, um den Zustand des Feten genau zu beurteilen und eine angemessene Entscheidung hinsichtlich des Entbindungszeitpunktes zu treffen. Dabei muss das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes mit den potenziellen Risiken einer Frühgeburtlichkeit abgewogen werden, um die bestmögliche Versorgung für die betroffene Schwangere und das ungeborene Kind sicherzustellen.

Gestationsalter

Eine wesentliche Rolle in diesem Entscheidungsprozess spielt das Gestationsalter. Es gilt als maßgeblicher Faktor für das Überleben bis zur 27. Schwangerschaftswoche und für eine intakte Entwicklung bis zur 29. Schwangerschaftswoche (Unterscheider et al. 2013a).
Studienbox
Die GRIT-Studie war eine randomisierte kontrollierte Studie, die den Effekt des Timings der Entbindung bei fetaler Kompromittierung untersuchte (Grit Study Group 2003; Thornton et al. 2004). Insgesamt wurden 548 schwangere Frauen in 69 Krankenhäusern in 13 europäischen Ländern eingeschlossen. Die Teilnehmerinnen hatten überwiegend eine FGR zwischen 24 und 36 SSW, bei denen klinische Unsicherheit darüber bestand, ob eine sofortige Entbindung angezeigt war. Vor der Geburt wurden 588 Babys randomisiert entweder einer sofortigen Entbindung (n = 296) oder einer verzögerten Entbindung bis zur Klärung der Unsicherheit (n = 292) zugeordnet. Das Hauptergebnis war Tod oder Behinderung im Alter von 2 Jahren oder danach. Behinderung wurde definiert als ein Griffiths-Entwicklungsquotient von 70 oder weniger oder das Vorliegen einer schweren motorischen oder perzeptuellen Behinderung.
Die Studie ergab, dass es insgesamt keine signifikanten Unterschiede in der Mortalität oder schweren Behinderung zwischen der sofortigen Entbindungsgruppe und der verzögerten Entbindungsgruppe gab. Allerdings wurde eine höhere Rate an Behinderungen bei Kindern mit Geburt vor 31 Wochen in der sofortigen Entbindungsgruppe im Vergleich zur verzögerten Entbindungsgruppe beobachtet. Es wurde kein wichtiger Unterschied im medianen Griffiths-Entwicklungsquotienten bei Überlebenden festgestellt.
Die Schlussfolgerung der GRIT-Studie lautet, dass Ärzte i. d. R. den richtigen Zeitpunkt wählen, um die Mortalität zu minimieren, aber eine zu frühe Entbindung vor 30 SSW das Risiko von Hirnschäden erhöhen könnte.
In der Betreuung einer FGR haben mehrere Studien Veränderungen in den verschiedenen Überwachungsmethoden (Dopplersonografie, CTG, Sonografie) in sequenzieller Abfolge berichtet (Baschat et al. 2001) – jedoch können diese nicht immer identifiziert werden.
Studienbox
In der PORTO-Studie wurden insgesamt 7769 individuelle Dopplersonografien ausgewertet (Unterscheider et al. 2013b). Dopplersonografische Auffälligkeiten fanden sich in 46 % in der UA, in 27 % in der MCA und in 11 % im DV. Es wurde festgestellt, dass es multiple potenzielle Muster von Dopplerverschlechterung gibt und dass die klassische Sequenz mit auffälliger UA über auffällige MCA hin zu auffälligem DV nicht häufiger auftrat als andere potenzielle Muster. Die Untersuchung von UA und MCA bleibt das nützlichste und praktischste Instrument zur Identifizierung von Feten mit erhöhtem Risiko für ungünstige perinatale Ergebnisse und erfasst 88 % aller ungünstigen Ergebnisse. Im Gegensatz zu früheren Berichten wurde in dieser großen prospektiven Kohorte von FGR-Schwangerschaften gezeigt, dass es multiple potenzielle Muster von Doppler-Verschlechterung gibt.

Kardiotokografie (CTG)/Computer- CTG (cCTG)

Trotz seiner hohen falsch-positiven Rate kann die CTG akute hypoxämische Zustände erkennen. Daher sollte bei als pathologisch einzustufenden CTG-Veränderungen, wie rezidivierenden und therapieresistenten Dezelerationen, zu jedem Zeitpunkt eine Entbindung in Erwägung gezogen werden (Kehl et al. 2017).
Merke
Bei CTG-Pathologien, wie rezidivierenden, therapieresistenten Dezelerationen, soll zu jedem Zeitpunkt eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
Die Verwendung des cCTGs wurde in der TRUFFLE-Studie (siehe Studienbox) untersucht. Sie gilt mittlerweile als obligat in der Betreuung von FGR und als wertvolles Entscheidungskriterium zur Entbindung insbesondere der frühen FGR. Entsprechend den Ergebnissen der TRUFFLE-Studie sollte bei einer Kurzzeitvariabilität (STV) < 2,6 ms zwischen 26 + 0 und 28 + 6 SSW oder einer STV < 3 ms zwischen 29 + 0 und 32 + 0 SSW eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
Merke
Bei einer Kurzzeitvariabilität (STV) < 2,6 ms zwischen 26 + 0 und 28 + 6 SSW oder einer STV < 3 ms zwischen 29 + 0 und 32 + 0 SSW soll eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
Studienbox
Die TRUFFLE-Studie war eine prospektive multizentrische randomisierte Studie zum Management bei früher FGR, die zwischen 2005 und 2010 in 20 europäischen Perinatalzentren durchgeführt wurde (Lees et al. 2013). Es wurden Frauen mit einem Einling mit 26–32 SSW, bei denen der fetale Abdomenumfang unterhalb der 10. Perzentile und der Pulsatilitätsindex der Nabelarterie über der 95. Perzentile lag, rekrutiert. Das primäre Outcome war eine Kombination aus fetalem oder neonatalem Tod oder schwerer Morbidität.
Die 3 Studienarme für die Randomisierung zur Beendigung der Schwangerschaft waren: 1.) frühzeitige Veränderungen im DV-Doppler (PIV > 95. Perzentile), 2.) späte Veränderungen im DV-Doppler (fehlende oder negative a-Welle) und 3.) erniedrigte Kurzzeitvariation (STV) im cCTG (< 3,5 ms vor 29 SSW und < 4,0 ms danach). In allen 3 Armen wurden zudem Sicherheitskriterien („safety net“) angewendet, die als Indikation für eine Entbindung galten, einschließlich spontan wiederholter persistierender nicht provozierter Dezelerationen der fetalen Herzfrequenz oder STV < 2,6 ms mit 26 + 0 bis 28 + 6 SSW und < 3,0 ms mit 29 + 0 bis 31 + 6 SSW in den DV-Armen. Das Protokoll empfahl zudem die Entbindung, wenn in der UA nach der 30. SSW ein reverser enddiastolische Fluss (REDF) bzw. nach der 32. SSW ein enddiastolischer Nullfluss (AEDF) vorlag.
Es nahmen 503 von 542 teilnahmeberechtigten Frauen an der Studie teil. Das durchschnittliche Gestationsalter bei Diagnosestellung betrug 29 +/− 1,6 Wochen und das durchschnittliche fetale Schätzgewicht betrug 881 +/− 217 g. 12 (2,4 %) Kinder verstarben intrauterin. Das Gestationsalter bei der Entbindung betrug durchschnittlich 30,7 +/− 2,3 Wochen und das Geburtsgewicht betrug 1013 +/− 321 g. Insgesamt wurden 81 % der Entbindungen aufgrund der fetalen Situation eingeleitet und 97 % erfolgten per Kaiserschnitt. Von den 491 lebendgeborenen Kindern lagen Ergebnisse für 490 vor, von denen 27 (5,5 %) verstarben und 118 (24 %) unter schwerer Morbidität litten. Diese Kinder wiesen ein geringeres Geburtsgewicht (867 +/− 251 g) und ein früheres Gestationsalter bei Geburt (29,6 +/− 2,0 Wochen) auf. Tod und schwere Morbidität hingen signifikant mit dem Gestationsalter bei Studieneinschluss und Entbindung sowie mit dem Vorliegen von mütterlichen hypertensiven Erkrankungen zusammen. Die mediane Zeit bis zur Entbindung betrug 13 Tage bei Frauen ohne Hypertonie, 8 Tage bei Gestationshypertonie, 4 Tage bei Präeklampsie und 3 Tage bei HELLP-Syndrom.
Insgesamt zeigte die TRUFFLE-Studie, dass der Zeitpunkt der Entbindung auf Grundlage der Messung des DV-Doppler (späte Veränderungen!) in Verbindung mit cCTG-Sicherheitskriterien die langfristigen (2-jährigen) neurologischen Entwicklungsresultate bei überlebenden Säuglingen verbessert (Lees et al. 2015). Die Studie betonte auch, dass ähnliche Ergebnisse wie in der TRUFFLE-Studie nur durch Verwendung der Überwachungsstrategie und der Entscheidungskriterien zur Entbindung basierend auf DV-Doppler und cCTG erzielt werden können. Die Ergebnisse der TRUFFLE-Studie waren besser als in zeitgenössischen Berichten erwartet: Ein perinataler Tod war selten (8 %) und 70 % der Kinder überlebten ohne schwere neonatale Morbidität.

Dopplersonografie

Aufgrund der Erkenntnisse, insbesondere aus der TRUFFLE-Studie (siehe Studienbox), erscheint es sinnvoll, Schwangerschaften mit einer frühen FGR zu beenden, wenn entsprechende Auffälligkeiten in der Dopplersonografie des DV auftreten – vorausgesetzt, dass der Fetus lebensfähig ist und antenatale Kortikosteroide verabreicht wurden (Unterscheider et al. 2013b). Die Flussverhältnisse der UA helfen zudem bei der Einschätzung des Risikos für ein perinatales Versterben. Die perinatale Mortalität steigt von etwa 12 % bei einem ARED-Flow der UA auf 39 % bzw. 41 %, wenn die Pulsatilität im DV erhöht ist oder die a-Welle fehlt (AEDF) bzw. als reverser Fluss (REDF) nachweisbar ist (Baschat 2004).
In nationalen und internationalen Leitlinien werden folgende Empfehlungen für eine Entbindung ausgesprochen (Kehl et al. 2017; Lees et al. 2020):
  • Bei einer erhöhten Pulsatilität in der Dopplersonografie des DV (PIV > 95. Perzentile) sollte unter Berücksichtigung des Gestationsalters eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
  • Bei einer fehlender (AEDF) oder reverser (REDF) a-Welle in der Dopplersonografie des DV soll eine Entbindung in Erwägung gezogen werden.
  • Bei einem REDF in der Dopplersonografie der UA sollte eine Entbindung mit spätestens 32 + 0 SSW erfolgen.
  • Bei einem AEDF in der Dopplersonografie der UA sollte eine Entbindung mit spätestens 34 + 0 SSW erfolgen.
  • Bei einer erhöhten Pulsatilität (PI > 95. Perzentile) in der Dopplersonografie der UA sollte die Entbindung ab 37 + 0 SSW angestrebt werden.
In der nationalen AWFM-Leitlinie (Kehl et al. 2017) (Abb. 4) und in der internationalen ISUOG-Leitlinie (Lees et al. 2020) (Abb. 5) wurden Algorithmen zur Verfügung gestellt, die einen guten Überblick über das Management einer FGR darstellen.

Neuroprotektion

Magnesiumsulfat ist ein Medikament, das zur neuroprotektiven Behandlung von Frühgeborenen im Zusammenhang mit Frühgeburten eingesetzt wird. Frühgeborene haben ein erhöhtes Risiko, neurologische Schäden wie Cerebralparese zu entwickeln, insbesondere bei sehr frühem Gestationsalter. Es gibt Hinweise darauf, dass die vorgeburtliche Gabe von Magnesiumsulfat das Risiko einer Cerebralparese bei Frühgeborenen unter 32 SSW verringern kann (Doyle et al. 2009). Allerdings ist das genaue Schwangerschaftsalter, ab dem Magnesiumsulfat wirksam ist, unklar. Viele Leitlinien und Studien empfehlen die prophylaktische Gabe von Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion bei FGR, wobei der empfohlene Beginn variiert, d. h. vor 33 + 0 SSW oder bis vor 29 + 0 SSW (Lees et al. 2020). Die genaue Dosis, Beginn und Dauer der Einnahme von Magnesiumsulfat sind ebenfalls unklar und müssen wegen möglicher negativer Effekte, insbesondere bei hohen Dosen, berücksichtigt werden (Mittendorf et al. 2002). Trotzdem wird aufgrund der Assoziation von FGR mit einem erhöhten Frühgeburtsrisiko und potenziellen Vorteilen die Verwendung von Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion vor 32 + 0 SSW empfohlen (Kehl et al. 2017).
Merke
Magnesiumsulfat zur Neuroprotektion bei zu erwartender Frühgeburt < 32 + 0 SSW kann verabreicht werden, da Hinweise für einen neuroprotektiven Effekt vorliegen.

Gabe antenataler Kortikosteroide

Die meisten Leitlinien empfehlen die Gabe von Kortikosteroiden, wenn die Geburt vor 34 SSW erfolgt. Es ist jedoch wichtig zu erwähnen, dass keine randomisierte Studie durchgeführt wurde, um zu klären, ob die Vorteile von Kortikosteroiden auch bei FGR gelten. Es besteht die Möglichkeit, dass der reduzierte Metabolismus von Kortikosteroiden durch die kleinere Plazenta und das bereits hohe Niveau an endogenen Nebennierenrindenhormonen das Cerebrum und die Myelinisierung weiter schädigen könnte. Trotz dieser Unsicherheiten zeigen Studien, dass die Gabe von antenatalen Kortikosteroiden das Risiko für Atemnotsyndrom, intraventrikuläre Blutungen, nekrotisierende Enterokolitis und Kindstod reduziert, wenn sie vor 34 + 0 Schwangerschaftswoche verabreicht werden und das Kind innerhalb der nächsten 7 Tage geboren wird (Roberts et al. 2017). Diese Vorteile finden sich auch bei FGR, weshalb auch in diesen Fällen antenatale Kortikosteroide zwischen 24 + 0 und 34 + 0 SSW verabreicht werden sollten.
CAVE
Antenatale Kortikosteroide können fetale Untersuchungsparameter beeinflussen. Betamethason kann beispielsweise eine vorübergehende Abnahme der Herzfrequenzvariabilität und verminderte Körper- und Atembewegungen verursachen. Diese Veränderungen kehren jedoch innerhalb von 72 h zum Normalwert zurück. Maternale und fetale Doppler-Ultraschallparameter sind tendenziell weniger betroffen, aber einige wachstumsrestringierte Feten können eine kurzfristige Verbesserung des Flussgeschwindigkeitsprofils der A. umbilicalis zeigen (Robertson et al. 2009; Cohlen et al. 1996). Pathologische Befunde der Kurzzeitvariation oder der Dopplersonografie sollten daher auch nach Kortikosteroidgabe die entsprechenden Konsequenzen haben (Knaven et al. 2017; Fratelli et al. 2021).

Entbindung bei später fetaler Wachstumsrestriktion

Die späte FGR ist aufgrund der schwierigen Detektion als solche mit einer höheren Rate an intrauterinen Fruchttoden (IUFT) assoziiert. Die Hälfte der unerwarteten IUFT tritt > 37 SSW auf, wovon wiederum 50 % der Feten eine Wachstumsrestriktion oder eine kleine Plazenta aufweisen (Froen et al. 2004). Ein niedriges Geburtsgewicht geht auch am Termin mit erhöhten Risiken für IUFT (Trudell et al. 2013), Enzephalopathie (Badawi et al. 1998), Stress unter der Geburt und erhöhten Sectio-Raten (Savchev et al. 2012) einher. Dies trifft insbesondere auf Feten mit einem Schätzgewicht < der 3. Perzentile zu, die im Vergleich zur 5.–10. Perzentile ein 7-fach erhöhtes Risiko haben (Pilliod et al. 2012).
Es gibt keinen internationalen Konsens über den Zeitpunkt der Entbindung bei später FGR. Es gibt nur eine randomisierte Studie zur Induktion von FGR-Geburten bei oder nahe dem Geburtstermin (siehe Studienbox).
Studienbox
Die DIGITAT-Studie verglich die Geburtseinleitung mit einem abwartenden Management bei Schwangeren mit Verdacht auf eine FGR. Diese multizentrische randomisierte Äquivalenzstudie fand in 52 Krankenhäuser in den Niederlanden statt. Es wurden 650 Schwangere mit Einlingsschwangerschaften jenseits 36 + 0 SSW eingeschlossen. Der primäre Zielparameter war ein kombinierter Endpunkt aus verschiedenen ungünstigen neonatalen Ereignissen, wie Tod vor der Entlassung aus dem Krankenhaus, Apgar-Score unter 7 nach fünf Minuten, pH-Wert in der Nabelarterie unter 7,05 oder Aufnahme auf die Intensivstation. Als sekundärer Endpunkt wurde die operative Entbindung (vaginal-operative Entbindung oder Kaiserschnitt) betrachtet. Die Ergebnisse zeigten, dass die Kinder in der Einleitungsgruppe im Durchschnitt 10 Tage früher (mittlere Differenz −9,9 Tage, 95 % CI −11,3 bis −8,6) und mit einem um 130 g geringeren Geburtsgewicht (mittlere Differenz −130 g, 95 % CI −188 g bis −71 g) als die Kinder in der Beobachtungsgruppe geboren wurden. In der Einleitungsgruppe kam es bei 17 (5,3 %) der Neugeborenen zum kombinierten ungünstigen neonatalen Endpunkt, verglichen mit 20 (6,1 %) in der Beobachtungsgruppe (Differenz −0,8 %, 95 % CI −4,3 % bis 3,2 %). Der Anteil an operativen Entbindungen (Kaiserschnitt oder vaginal-operative Entbindung) war mit 14,0 % in der Einleitungsgruppe und 13,7 % in der Beobachtungsgruppe vergleichbar (Differenz 0,3 %, 95 % CI −5,0 % bis 5,6 %). Die Autoren schlussfolgerten, dass Patientinnen ein abwartendes Vorgehen mit intensiver mütterlicher und fetaler Überwachung wählen können, ohne dass das Risiko für das Kind erhöht ist. Allerdings könnte die Einleitung der Geburt eine rationale Wahl sein, um mögliche neonatale Morbidität und Totgeburten zu verhindern.
In weiteren Analysen der DIGITAT-Studie konnte gezeigt werden, dass sich die Entwicklung und das Verhalten im Alter von 2 Jahren nicht unterschieden (van Wyk et al. 2012).

Dopplersonografie

Angesichts der durch die frühere Beendigung der Schwangerschaft nicht erhöht zu erwartenden Risiken und dem potenziellen Risiko für perinatale Morbidität und Mortalität wurden in Leitlinien folgende Empfehlungen ausgesprochen (Kehl et al. 2017; Lees et al. 2020):
  • Bei einer erniedrigten Pulsatilität in der Dopplersonografie der MCA (PI < 5. Perzentile) sollte die Entbindung spätestens ab 37 + 0 SSW in Erwägung gezogen werden.
  • Bei einer erniedrigten CPR (cerebroplazentaren Ratio) kann ab 37 + 0 SSW die Entbindung angestrebt werden.
  • Bei einem isolierten SGA-Fetus (unauffällige Dopplersonografie, keine Zusatzrisiken) kann die Entbindung ab 38 + 0 SSW in Erwägung gezogen werden. Eine Terminüberschreitung soll vermieden werden.

Entbindungsmodus

Wachstumsrestringierte Feten haben ein erhöhtes Risiko für fetale Hypoxie und intrauterinen Stress. Die Hypoxie und der Stress können zu einer Abnahme der fetalen Herzfrequenz und dem Abgang von Mekonium während der Geburt führen. Eine FGR allein ist jedoch keine absolute Indikation für einen Kaiserschnitt, da zahlreiche Faktoren berücksichtigt werden müssen, um eine individuelle Entscheidung zu treffen. Unter anderem müssen das Vorliegen einer auffälligen Dopplersonografie, das Gestationsalter, die Parität und die Zervixreife berücksichtigt werden. Bei pathologischen Dopplerbefunden mit ARED-Fluss in der UA wird i. d. R. ein Kaiserschnitt empfohlen. Es gibt jedoch nur begrenzt Daten zum Outcome nach einer geplanten Spontangeburt bei erhöhter Pulsatilität (PI > 95. Perzentile) im UA-Doppler (Baschat und Weiner 2000). Es gibt keine Evidenz, dass in diesen Situationen eine Geburtseinleitung, auch nicht vor 37 + 0 SSW und bei unreifer Zervix, kontraindiziert ist. Eine Geburtseinleitung und eine Vaginalgeburt sind möglich, jedoch muss intrapartal eine kontinuierliche Überwachung erfolgen, um Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und behandeln zu können.
Generell gilt, dass das Risiko für intrapartale Komplikationen bei Feten mit pathologischer Dopplersonografie erhöht ist (Lin et al. 1980). Wenn eine erhöhte Pulsatilität im UA-Doppler vorliegt, treten jedoch häufiger niedrigere arterielle Nabelschnur-pH-Werte, pathologische CTGs, postpartale Verlegungen auf die neonatale Intensivstation und Atemstörungen auf (Resnik 2002). Wenn die Dopplersonografie jedoch normal ist, ist die Wahrscheinlichkeit für eine Geburt eines Kindes mit metabolischer Azidämie durch eine chronische Hypoxie selten.
Merke
Eine Geburtseinleitung und eine vaginale Geburt sind bei fetaler Wachstumsrestriktion möglich, jedoch muss intrapartal eine kontinuierliche Überwachung erfolgen.

Allgemeine Empfehlungen bei fetaler Wachstumsrestriktion

Frauen mit FGR werden normalerweise ambulant betreut, da es keine evidenzbasierten Daten gibt, die eine stationäre Überwachung empfehlen würden. Eine stationäre Überwachung kann jedoch nützlich sein, wenn häufige mütterliche und fetale Kontrollen erforderlich sind, um schnell intervenieren zu können. Es gibt keine Evidenz dafür, dass eine Hospitalisierung das fetale Wachstum oder das Ergebnis verbessert, daher sollte die Entscheidung für eine ambulante oder stationäre Betreuung individuell getroffen werden (Kehl et al. 2017).
Es gibt nur wenige evidenzbasierte Daten, die eine Bettruhe bei Verdacht auf fetale Wachstumsrestriktion unterstützen, und eine Umstellung der Ernährung, diätetische Maßnahmen oder Nahrungsergänzungsmittel haben keinen Nutzen gezeigt und werden daher nicht empfohlen (Kehl et al. 2017; Say et al. 2003a; Gulmezoglu und Hofmeyr 2000a). Ein Verzicht auf Nikotin während der Schwangerschaft sollte generell und nicht nur bei FGR dringend empfohlen werden (Figueras et al. 2008).
Progesteron hat keinen Nutzen zur Reduzierung einer FGR gezeigt und sollte daher nicht dafür eingesetzt werden (Meher und Duley 2006). Es gibt unzureichende Studien zur mütterlichen Sauerstoffgabe, um die Vorteile und Risiken abzuschätzen, daher wird dies nicht empfohlen (Say et al. 2003b).
Es wurden verschiedene Interventionen untersucht, um den Blutfluss zur Plazenta zu verbessern, jedoch haben weder die Erhöhung des Plasmavolumens noch die Gabe von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure oder Sildenafil einen Nutzen gezeigt und werden daher nicht empfohlen (Gulmezoglu und Hofmeyr 2000b; von Dadelszen et al. 2011). Eine antihypertensive Therapie verbessert auch nicht das fetale Wachstum bei Schwangeren mit Bluthochdruckerkrankungen. NO-Donatoren oder vasodilatative Substanzen sollten aufgrund unzureichender Untersuchungen derzeit auch nicht empfohlen werden (Kehl et al. 2017).

Screening und Prävention einer fetalen Wachstumsrestriktion

Screening

Das antenatale Erkennen einer FGR ist von entscheidender Bedeutung, um eine engmaschige Überwachung und ggf. therapeutische Maßnahmen einleiten zu können. Eine ausführliche Anamnese, insbesondere hinsichtlich möglicher Risikofaktoren für eine FGR, ist essenziell. Hierbei können auch verschiedene Marker, wie die Dopplersonografie der Aa. uterinae, der mittlere arterielle Blutdruck, PAPP-A, freies ß-hCG, PlGF und NT, kombiniert werden, um ein Screening im 1. Trimenon (nach FMF) auf SGA/FGR zu versuchen. Bei einer 10 %igen falsch-positiv Rate kann eine frühe Präeklampsie in 90 %, eine Präeklampsie vor 37 SSW in 75 % und eine Präeklampsie am Termin in 41 % entdeckt werden (Tan et al. 2018a). Etwas schlechter ist die Prädiktion der FGR (hier definiert als Geburtsgewicht < 3. Perzentile): 64 % (< 32 SSW), 53 % (< 37 SSW) und 40 % (> 37 SSW) (Papastefanou et al. 2021).
Das akkurate Datieren ist eine Grundvoraussetzung für ein effektives Screening. Ein letztes Sonografie-Screening gemäß den Mutterschafts-Richtlinien kann nur frühe FGR, nicht aber die spät einsetzende FGR erkennen. Bei erhöhtem Risiko für eine FGR sollten im weiteren Schwangerschaftsverlauf regelmäßige Wachstumskontrollen und eine Dopplersonografie durchgeführt werden.
Merke
Bei erhöhtem Risiko für eine späte FGR sollten auch nach 32 SSW regelmäßige sonografische Wachstumskontrollen und eine Dopplersonografie erfolgen.
Eine auffällige Dopplersonografie der Aa. uterinae im Sinne einer erhöhten Pulsatilität (PI > 95. Perzentile) sollte zu regelmäßigen sonografischen Wachstumskontrollen und zur Dopplersonografie der A. umbilicalis führen. Die routinemäßige Dopplersonografie der Aa. uterinae oder der A. umbilicalis wird nicht als routinemäßiges Screening empfohlen, da es keinen nachweisbaren Nutzen für Mutter und Kind hat. Eine Dopplersonografie der Aa. uterinae zwischen 20 und 24 SSW kann in einem Hochrisikokollektiv einen moderaten prädiktiven Nutzen haben, um schwere FGR vorherzusagen.
Studienbox
Im SPREE-Trial (screening program for pre-eclampsia) wurde untersucht, ob eine Screening-Methode für Schwangere im 1. Trimester, die Bayes-Theorem verwendet, um mütterliche Faktoren mit Biomarkern zu kombinieren, eine höhere Leistung zur Vorhersage von Präeklampsie hat als die damaligen Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (Tan et al. 2018b). Es wurde eine prospektive multizentrische Studie mit Frauen in 7 NHS-Geburtskliniken in England durchgeführt. Dabei wurden mütterliche Faktoren, medizinische Vorgeschichte und Messungen von Blutdruck, uteriner Pulsatilitätsindex (UtA-PI), Plazentawachstumsfaktor (PlGF) und schwangerschaftsassoziiertes Plasmaprotein-A (PAPP-A) erfasst. Die Screening-Leistung wurde durch den Vergleich der Bayes-Theorem-basierten Methode mit der NICE-Methode ermittelt. Die Auswertung wies nach, dass die damaligen NICE-Richtlinien für das Screening auf Präeklampsie eine schlechte Leistung zeigten, mit einer Screen-positiven Rate von 10,3 % und einer Erkennungsrate (DR) für alle Präeklampsiefälle von 30,4 % und für vorzeitige Präeklampsie von 40,8 %. Die Einhaltung der NICE-Empfehlung zur Behandlung von Hochrisikofrauen mit Acetylsalicylsäure (ASS) betrug nur 23 %. Die Leistung des Screenings wurde jedoch durch die Anwendung einer Methode, die mütterliche Faktoren mit Biomarkern kombinierte, wesentlich verbessert. Die DR des Mini-Combined-Tests für alle Präeklampsiefälle betrug 42,5 %, was um 12,1 % (95 % CI, 7,9–16,2 %) besser war als die NICE-Methode. Bei der Untersuchung von vorzeitiger Präeklampsie unter Verwendung einer Kombination von mütterlichen Faktoren, MAP und PlGF betrug die DR 69,0 %, was um 28,2 % (95 % CI, 19,4–37,0 %) besser war als die NICE-Methode. Durch das Hinzufügen von UtA-PI stieg die DR auf 82,4 %, was um 41,6 % (95 % CI, 33,2–49,9 %) höher war als die NICE-Methode.

Prävention

Screening ist jedoch nur sinnvoll, wenn hieraus entsprechenden Konsequenzen abgeleitet werden. Mögliche Konsequenzen wären eine intensivierte Schwangerenvorsorge zur möglichst frühen Diagnose einer FGR oder vor 16 + 0 SSW beginnend die Gabe von ASS. Diese wird heutzutage in niedrigen Dosierungen (150 mg abends) empfohlen. Die Prophylaxe scheint einen präventiven Effekt für die FGR von 15–20 % zu haben (Rolnik et al. 2017) – wenn die Prophylaxe bis vor 16 + 0 SSW initiiert wird, sogar 53 % (RR 0,47, 95 % CI 0,30–0,74) (Rolnik et al. 2017).
Studienbox
Im ASPRE-Trial wurden 1776 schwangere Frauen mit hohem Risiko für vorzeitige Präeklampsie untersucht. Sie erhielten von 11 bis 36 SSW entweder täglich 150 mg ASS oder ein Placebo (Rolnik et al. 2017). Das Ergebnis zeigte, dass in der ASS-Gruppe signifikant weniger Frauen (1,6 %) vorzeitig an Präeklampsie erkrankten als in der Placebo-Gruppe (4,3 %). Die Adhärenzrate war gut und es gab keine signifikanten Unterschiede in der Rate von neonatalen Komplikationen oder anderen unerwünschten Ereignissen zwischen den Gruppen. Die Studie legt nahe, dass die Einnahme von niedrig dosierter ASS das Risiko von vorzeitiger Präeklampsie reduzieren kann.
In einer weiteren Untersuchung wurden die Ergebnisse der multizentrischen Studien (SPREE und ASPRE) zusammengefasst (Tan et al. 2018c). Es wurde untersucht, ob eine Kombination aus mütterlichen Eigenschaften und Biomarkern in der SSW 11–13 das Risiko für Präeklampsie und SGA vorhersagen kann. Die Verwendung von ASS reduzierte das Risiko für SGA-Neugeborene unter der 10. Perzentile bei einer Geburt vor 37 SSW um etwa 40 %, bei einer Geburt vor 32 Wochen um etwa 70 %. ASS hatte keinen signifikanten Effekt auf das SGA-Risiko bei einer Geburt nach 37 SSW. Die Ergebnisse zeigten, dass die Kombination von Screening und ASS-Einnahme das Risiko für SGA um etwa 20–40 % reduzieren kann.
Inwieweit die prophylaktische Gabe von Heparin das Auftreten einer FGR beeinflusst, wird kontrovers diskutiert. Während in der Vergangenheit der Nutzen eher kritisch gesehen wurde, gibt es neuere Analysen, die einen potenziellen Effekt vermuten lassen (Cruz-Lemini et al. 2022). Erklärt wird der potenzielle Nutzen durch eine Ausschüttung von PlGF und eine Verbesserung der Endothelaktivierung durch Heparin (McLaughlin et al. 2022). Jedoch sind weitere große und gut angelegte klinische Studien notwendig, um diese Ergebnisse zu bestätigen.
Ein präventiver Effekt von Sildenafil und PETN (Pentaerythrittetranitrat) konnte in durchgeführten Studien nicht nachgewiesen werden (Groten et al. 2023; Groom et al. 2019).

Zusammenfassung und Ausblick

Die FGR ist eine häufige Schwangerschaftskomplikation, bei der das fetale Wachstum hinter dem erwarteten Niveau zurückbleibt. FGR kann als frühe (< 32 + 0 SSW) oder späte (≥ 32 + 0 SSW) Form in der Schwangerschaft auftreten. Während bei der frühen FGR mithilfe der Dopplersonografie betroffene Feten innerhalb des Kollektivs der SGA-Feten relativ zuverlässig identifiziert werden können, bleibt nach wie vor ein großer Teil der späten FGR-Feten unerkannt. Dies bedeutet, dass die Entbindungsindikation bei dieser Gruppe von Feten oft unklar und es schwierig ist, den optimalen Zeitpunkt für eine Entbindung festzulegen.
Um diese Herausforderung zu bewältigen, wird derzeit intensiv an der Erfassung der späten FGR gearbeitet, um sie sowohl prä- wie postnatal einer intensivierten Überwachung zuzuführen. Die TRUFFLE-2-Studie ist ein Beispiel für die laufende Forschung in diesem Bereich. Die Studie untersucht derzeit, wann der optimale Entbindungszeitpunkt im Falle einer pathologischen UCR zwischen 32 + 0 und 36 + 6 SSW im Hinblick auf das Geburtenoutcome und die neurologische Entwicklung im Alter von 2 Jahren ist. Um an der Studie teilzunehmen, müssen Frauen mit Einlingsschwangerschaften zwischen 32 und 36 SSW, bei denen das geschätzte fetale Gewicht oder der Bauchumfang unterhalb des 10. Perzentils liegt oder seit 18–32 SSW um 50 Perzentilpunkte abgenommen hat, eingeschlossen werden. Wenn eine Veränderung des cerebralen Blutflusses festgestellt wird, basierend auf dem Verhältnis des Pulsatilitätsindexes der Nabelarterie zur mittleren Hirnarterie (UCR), wird in 2 Gruppen – sofortige Entbindung oder abwartendes Management und Indikation zur Entbindung basierend auf CTG-Abnormalitäten oder anderen Verschlechterungen des fetalen Zustands – randomisiert (https://www.truffle-study.org/) (Mylrea-Foley et al. 2022).
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