Dissoziative Störungen und Konversionsstörungen im Kindes- und Jugendalter

Die dissoziative Symptomatik wird in ihrer heutigen modernen Konzeption (Putnam 1997) als ein komplexer psychophysiologischer Prozess angesehen, der von geringfügigem physiologischen Ausprägungsgrad, z. B. exzessiven Tagträumen über periodisch auftretende Depersonalisationszustände bis hin zu ausgeprägten psychiatrischen Störungen wie der dissoziativen Identitätsstörung reicht. Die dissoziative Kernsymptomatik wird nach dem Konzept von Putnam (1997) in primäre dissoziative Symptome wie Amnesien oder anderweitige Gedächtnissymptome und dissoziative Prozesssymptome unterschieden. Die folgende Übersicht fasst weiter die mit der dissoziativen Kernsymptomatik häufig assoziierten psychopathologischen Auffälligkeiten zusammen.

Vor allem im Kindesalter kann die Einordnung dissoziativer Symptome und Verhaltensmuster in das Kontinuum zwischen einer normalen und einer pathologischen Symptomatik schwierig sein. So werden imaginäre Spielgefährten und exzessive Fantasietätigkeiten als entwicklungsbedingte physiologische, nichtpathologische dissoziative Phänomene angesehen (Brunner und Resch 2008a; Brunner 2017). Diese Phänomene können jedoch beim älteren Jugendlichen und Erwachsenen als Hinweis auf einen drohenden Realitätsverlust gelten. Grundsätzlich besteht die Gefahr, dass Entwicklungsphänomene als dissoziative Phänomene fehleingeschätzt werden, obwohl sie jedoch als normale entwicklungsbezogene Aspekte der Identitätsentwicklung zu gelten haben (Putnam 1997). Aber bereits im Kindesalter können imaginäre Spielgefährten und exzessive Tagträume jedoch auch eine pathologische Bedeutung erreichen, wenn sie mit psychosozialen Funktionseinschränkungen und einer gestörten Realitätsprüfung einhergehen. So bestehen klinische Beobachtungen, dass Kinder, die häufig anhaltenden kumulierenden Belastungen ausgesetzt sind, diesen Mechanismus als Selbstschutz verstärkt zeigen und es somit zu einer pathologischen Ausweitung ursprünglich physiologischer Symptome kommen kann (Resch et al. 1999). Imaginäre Begleiter treten bei Kindern häufiger in der Altersperiode von 5–6 Jahren auf; 30–60 % aller Kinder berichten dies, wobei der Anteil der Mädchen den der Jungen übersteigt (Sanders 1992). Trance-artige Zustände, aber auch das völlige Aufgehen in einem Spiel oder einer anderweitigen Beschäftigung sowie lebhafte systematisierte Fantasietätigkeit finden sich im Spektrum physiologischer kindlicher und jugendlicher Verhaltensweisen. Auch das vorübergehende Auftreten von Depersonalisationserfahrungen wird im Jugendalter als ein entwicklungstypisches Phänomen betrachtet (Putnam 1997; Resch et al. 1999; Fagioli et al. 2015). Das gehäufte Auftreten wird im Zusammenhang mit der forcierten Selbstentwicklung und Identitätsentwicklung in der Adoleszenz erklärt. Eine vermehrte Selbstbeobachtung, die als Versuch zu werten ist, im Rahmen der Bewältigung von Entwicklungsaufgaben unterschiedliche Selbstaspekte zu integrieren, kann vorübergehend zu Identitätskonfusion oder Identitätsalterationen im Jugendalter führen (Resch und Brunner 2004). So zeigte eine empirische Untersuchung, die sowohl psychiatrische Patienten als auch gesunde Probanden der Allgemeinbevölkerung einbezog, dass das Auftreten von Depersonalisationsphänomenen bei Erwachsenen häufig mit weiteren psychopathologischen Auffälligkeiten einherging, während dies bei Jugendlichen nur eingeschränkt der Fall gewesen sei (Fagioli et al. 2015). Im Rahmen einer Geburtskohorte in England ergaben sich Hinweise, dass ein erhöhtes Ausmaß von Angstsymptomen in der Kindheit als Prädiktor für eine Depersonalisationsstörung im jungen Erwachsenenalter zu gelten hat (Lee et al. 2012).

Dennoch bleibt offen, ob die Gruppe von Jugendlichen mit erhöhtem Entfremdungserleben ein besonderes Risiko tragen im weiteren Verlauf eine manifeste psychiatrische Erkrankung zu entwickeln. Aufgrund von fehlenden Verlaufsstudien ist dies bislang nicht zu prognostizieren. Da ein vermehrtes Auftreten von Entfremdungserlebnissen in einem engen Zusammenhang anderweitiger psychosozialer Belastungsfaktoren sowie Risikoverhaltensweisen und psychopathologischen Auffälligkeiten bei einer großen Gruppe von 12- bis 18-jährigen Schülern in Deutschland (Michal et al. 2015) zu befunden war, ist nicht auszuschließen, dass es sich um eine Hoch-Risikogruppe handelt.

Während in der Studie von Michal und Mitarbeitern (2015) ausschließlich nach Depersonalisationsphänomenen gefragt wurde, zeigte auch eine Studie von Tolmunen et al. (2007) in Finnland, dass auch ein hohes Ausmaß eines breiten Spektrums dissoziativer Phänomene (basierend auf der Adolescent Dissociative Experiences Scale) mit verschiedenen Risikoverhaltensweisen (tägliches Rauchen, gehäufter Alkoholkonsum, Cannabis-Missbrauch) sowie sozialer Isolierung und schlechten Schulleistungen assoziiert war.

Die dissoziative Störung stellt gemeinsam mit der akuten und posttraumatischen Belastungsstörung das zentrale Erkrankungsbild im Bereich der stressbezogenen psychiatrischen Störungen dar. Der Kern dieser Störung besteht aus einer Störung der normalerweise integrierten Funktionen der Identität, des Gedächtnisses und des Bewusstseins sowie der unmittelbaren Empfindungen und Kontrolle der Körperbewegungen (Dilling et al. 1993). Charakteristisch sind ein überraschender Wechsel im Zugang zu Erinnerungen an die Vergangenheit, Störungen der Selbstwahrnehmung und der Wahrnehmung der Umwelt; Trance-artige Zustände, stuporöse Zustände, Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen sowie eine gestörte Kontrolle von Körperbewegungen, die sich z. B. in Form von Lähmungen äußern können (Dilling et al. 1993). Innerhalb der Gesamtgruppe der dissoziativen Störungen unterscheidet die ICD-10-Klassifikation 2 Subgruppen (Tab. 1):

Im Bereich der dissoziativen Bewusstseinsstörungen finden sich die

Aus inhaltlichen Gründen wird hier das sonst in der ICD-10 anderweitig klassifizierte Depersonalisations- und Derealisationssyndrom entsprechend der nordamerikanischen Klassifikation psychischer Störungen DSM-5 (American Psychiatric Association 2013; Falkai et al. 2018) den dissoziativen Bewusstseinsstörungen zugeordnet.

Die wichtigsten dissoziativen Störungen vom Konversionstypus sind:

Während bei den dissoziativen Bewusstseinsstörungen die gestörte Selbstwahrnehmung und Störungen des Identitätsbewusstseins im Vordergrund stehen, sind bei den dissoziativen Störungen vom Konversionstypus insbesondere Störungen der Selbststeuerung vorherrschend, die sich z. B. in einem Kontrollverlust über Körperbewegungen manifestieren. Diagnoseübergreifende gemeinsame Charakteristiken bestehen bei den dissoziativen Störungen vom Bewusstseinstypus und dem Konversionstypus (Brunner und Resch 2008a): In Bezug auf das Ausmaß und die Schwere der Phänomene treten dissoziative Symptome entlang eines Kontinuums auf, das von unerklärten, fluktuierenden oder vorübergehenden Symptomen bis hin zu lang anhaltenden, therapeutisch schwer zugänglich chronifizierten Syndromen reicht. Dissoziative Symptome können klinisch bedeutsam sein, auch wenn das Ausmaß der Symptomatik keine Zuordnung zu einer Diagnose von einem kategorialen Rang erreicht. Der dissoziative Symptomenkomplex ist häufig im Kontext anderweitiger psychiatrischer Störungen anzutreffen (insbesondere der posttraumatischen Belastungsstörung und der Borderline-Persönlichkeitsstörung). Besonders charakteristisch für die dissoziativen Störungen vom Konversionstypus ist eine hohe Chronifizierungsneigung, die mit einem spezifischen Krankheitsverhalten der Betroffenen (und ihrer elterlichen Bezugspersonen) zu einer wiederholten inadäquaten Inanspruchnahme medizinischer Dienste, die nicht selten auch mit iatrogenen Schädigungen einhergehen kann, verbunden ist. Mangelnde Krankheitseinsicht und eine schwierige Arzt-Patient-Beziehung erschweren häufig eine adäquate Diagnostik und die Einleitung fachspezifischer Behandlungen.

Dissoziative Zustandsbilder, insbesondere die Konversionssymptomatik, treten häufig plötzlich auf. Charakteristisch ist jedoch auch ein häufiges Wiederauftreten sowie ein Symptomwechsel innerhalb der dissoziativen Krankheitsbilder (Remschmidt et al. 2006). Das Ausmaß der Schwere der Symptomatik tritt häufig entlang eines Kontinuums auf und reicht von fluktuierenden oder vorübergehenden Symptomen bis hin zu lang anhaltenden und therapeutisch schwer zugänglichen Störungsbildern.

Das Depersonalisations- und Derealisationssyndrom wird in der ICD-10 den sonstigen neurotischen Störungen (F48.1) zugeordnet. Aus inhaltlichen Gründen wird dieses Syndrom der nordamerikanischen Klassifikation des DSM 5 folgend hier in diesem Kapitel den dissoziativen Störungen zugeordnet. Für die Diagnosestellung einer dissoziativen Störung muss auch die Erfüllung der allgemeinen diagnostischen Kriterien der ICD-10 beachtet werden:

Da die Symptomatik wie z. B. das Auftreten von Lähmungen oder schweren Gedächtnisstörungen/Wahrnehmungsstörungen auch Symptome eines klinisch-neurologischen Erkrankungsbildes sein könnten, ist grundsätzlich die Notwendigkeit einer prioritätengeleiteten körperlich-neurologischen Diagnostik erforderlich. Da Patienten wie auch ihre Angehörigen häufig bei den Konversionsstörungen trotz einer befundlosen körperlich-neurologischen Grunderkrankung weiterhin eine körperliche Erkrankung als Ursache der Konversionssymptomatik vermuten, ist der therapeutische Umgang mit dem Krankheitskonzept der Eltern sowie der Betroffenen zentral für die Etablierung eines therapeutischen Arbeitsbündnissens. Zudem besteht die Gefahr der Wiederholung körperlich-neurologischer Diagnostiken mit allen Risiken der iatrogenen Schädigung. Daher ist auch die Indikationsstellung für körperlich-neurologische Diagnostiken sehr sorgfältig zu stellen.

Auch ist der geforderte Nachweis eines überzeugenden zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Auftreten der dissoziativen Symptome und belastenden Ereignissen von dem Diagnostiker häufig nicht zu erbringen, da ihm oft anamnestische Informationen fehlen oder möglicherweise Stressoren für das akute Auftreten der Symptomatik nicht ausreichend eruiert werden können. Auch ist die Exazerbationsneigung dissoziativer Symptome häufig im Kontext unspezifischer geringfügiger Belastungen beobachtbar, sodass der geforderte Nachweis schwer zu führen ist. Im Hinblick auf die Konversionsstörungen wird auch gefordert, dass die Symptomatik unwillentlich und unbewusst generiert wird. Es lässt sich aber durch einen Kliniker kaum feststellen, ob und in welchem Umfang die Funktionsverluste willkürlich kontrolliert werden können oder nicht (vgl. Remschmidt et al. 2006). Die unzureichenden pathogenetischen Konzepte erschweren das Verständnis für diese komplexen Krankheitsbilder sowie die Entwicklung therapeutischer Interventionen.

Die Prävalenz dissoziativer Bewusstseinsstörungen im Kindes- und Jugendalter kann aufgrund unzureichender epidemiologischer Studien bisher nur sehr eingeschränkt beurteilt werden. Dimensionale Erhebungsmethoden (Dissociative Experiences Scale und Cambridge Depersonalisation Scale) weisen auf eine hohe Prävalenz einzelner Symptome aus dem Gesamtspektrum dissoziativer Bewusstseinsstörungen, sowohl in der Allgemeinbevölkerung als auch in klinischen Stichproben, bei Jugendlichen hin (Brunner et al. 1999; Michal et al. 2015; Tolmunen et al. 2007; Fagioli et al. 2015). Epidemiologische Untersuchungen unter Verwendung strukturierter klinischer Interviews, die eine kategoriale Zuordnung zu den Diagnosen nach ICD-10 bzw. DSM-5 erlauben würden, liegen bislang für das Kindes- und Jugendalter nicht vor. In einer umfangreichen, konsekutiven jugendpsychiatrischen Stichprobe (N = 813) konnte eine Prävalenz von 3,7 % an dissoziativen Bewusstseinsstörungen erhoben werden, wobei 2/3 der Diagnosen auf das Depersonalisations- und Derealisationssyndrom entfielen (Brunner 2005). Mehrheitlich wurde in dieser Stichprobe diese Diagnose als komorbide Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung gestellt. Eine isolierte Diagnosevergabe trat nur sehr selten auf. In jugendpsychiatrischen Populationen (Armstrong et al. 1997; Brunner 2017) zeigten bis zu 20 % der Patienten ein diagnoseübergreifendes klinisches bedeutsames Ausmaß an dissoziativen Erlebens- und Verhaltensmustern. Untersuchungen an Jugendlichen der Allgemeinbevölkerung, überwiegend erfasst unter dem Einsatz von Screening-Fragebögen (Adolescent Dissociative Experiences Scale) zeigen einen Anteil von 10–15 % pathologischer dissoziativer Symptome (Brunner et al. 1999) bzw. isoliert erfasster Depersonalisationssymptome (Michal et al. 2015). Bei den dimensionalen Erhebungen in der Allgemeinbevölkerung (Brunner et al. 1999) konnten keine geschlechts- und bildungsabhängigen Einflüsse auf das Ausmaß der dissoziativen Erlebens- und Verhaltensmuster erhoben werden, jedoch ein Trend zu einer gehäuften Symptomatik in der frühen und mittleren Adoleszenz (12–15 Jahre). In einer repräsentative Stichprobe (Lieb et al. 1998) von 14- bis 24-Jährigen wurde in Deutschland eine Lebenszeitprävalenz von 0,62 % festgestellt, wobei jedoch betont werden muss, dass nicht sämtliche nach der ICD-10 klassifizierten Störungen in dieser Erhebung erfasst wurden. Konversionsstörungen treten vor dem 9. Lebensjahr sehr selten auf, Untersuchungen in kinder- und jugendpsychiatrischen Stichproben weisen auf ein Verhältnis von 4–5:1 zugunsten der Mädchen auf. Es dominieren im Gesamtspektrum der Konversionsstörungen die dissoziativen Bewegungsstörungen (vor allem Lähmungen und Gangstörungen) und Krampfanfälle (Lehmkuhl et al. 1989).

Während der Verlauf dissoziativer Bewusstseinsstörungen im Jugendlichen- und Erwachsenenalter mit Ausnahme von Fallstudien beinahe unbekannt ist (Putnam 1997), zeigen Verlaufsstudien bei dissoziativen Störungen vom Konversionstypus in Abhängigkeit der unterschiedlichen Störungsbilder uneinheitliche Ergebnisse (Jans und Warnke 1999). Nach kurz- bis mittelfristigen (1–3 Jahre) Katamneseintervallen zeigten nach einer Auswertung von mehreren Verlaufsstudien 14–54 % der Patienten eine bei der Nachuntersuchung weiterhin bestehende dissoziative Symptomatik oder Syndromatik (Jans und Warnke 1999). 20–30 % der Patienten mit anhaltenden dissoziativen Symptomatiken zeigen einen Symptomwechsel innerhalb der Gruppe der dissoziativen Störungen. Dissoziative Krampfanfälle schienen gegenüber den dissoziativen Bewegungsstörungen einen schlechteren Verlauf aufzuweisen. Bei einer Untersuchung mit einem langfristigen Katamneseintervall von durchschnittlich 12 Jahren war eine gravierende psychiatrische Morbidität bei den ehemals in der frühen Adoleszenz behandelten Patienten mit einer Störung aus dem Gesamtspektrum der Konversionsstörungen erhebbar (Jans et al. 2008): Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung bestand bei 82,6 % der Patienten irgendeine Art einer psychiatrischen Erkrankung, während 26,1 % weiterhin von einer Konversionsstörung betroffen waren. Neben den dissoziativen Störungen dominierten Angststörungen und somatoforme Störungen. Persönlichkeitsstörungen konnten bei annähernd der Hälfte der Patienten diagnostiziert werden, wobei die Borderline-Persönlichkeitsstörung, die zwanghafte und die negativistische Persönlichkeitsstörung zahlenmäßig am häufigsten vertreten waren. Der Schweregrad der dissoziativen Symptomatik sowie die Häufigkeit von vollstationären Behandlungen in der Kindheit und Jugend waren signifikant mit einer verschlechterten psychosozialen Anpassung im Erwachsenenalter verbunden (Jans et al. 2008).

Eine systematische Erfassung (Ani et al. 2013) aus pädiatrischen und kinderpsychiatrischen Versorgungseinrichtungen in England ergab, dass von Konversionsstörungen betroffene Kinder häufig auch multiple Symptome im Sinne von motorischen Schwächen, abnormen Bewegungsmustern, Krampfanfällen, Paralysen und stuporöse Zustände zeigten. 75 % der Stichprobe waren Mädchen, der Altersmedian betrug 12,5 Jahre. In 54 % der Fälle war die Symptomatik durch Schmerzsensationen begleitet. Bei substanziellen Subgruppen wurde auch eine Fatigue (34 %) sowie eine Belle indifference (27 %) beobachtet. Die Hälfte der betroffenen Kinder hatten in der Vorgeschichte wiederholt somatische Untersuchungen wegen Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und unklaren Herzsymptomen und anfallsartigen Symptomen. Ein 1-Jahres-Follow-up wies eine hohe Remissionsrate auf, jedoch mit der schlechtesten Prognose für dissoziative Krampfanfälle und motorische Schwäche. Als vorangegangene Stressoren wurden Mobbing-Erfahrung, Trennung der Eltern, Tod oder Erkrankung einer emotional bedeutsamen Bezugsperson und Misshandlungs-/Missbrauchserfahrungen genannt. Eine Meta-Analyse (Stone et al. 2009) konnte eine körperliche Verletzung als Auslöser der Konversionssymptomatik in 37 % der Fälle beobachten. Diese Vorgeschichte war häufiger bei einem jüngeren Alter zu erheben und es wurden vorrangig eher motorische Schwächen als Paralysen und eher Paraparesen statt Hemiparesen beobachtet. Auch wurde das Auftreten dissoziativer Krampfanfälle nach intrakraniellen Operationen, insbesondere bei jüngeren Patienten beobachtet, die durch eine positive epileptische Anfallsanamnese, chirurgische Komplikationen und häufiger prämorbide psychische Probleme auffielen. Auffällige Geschlechterdifferenzen im Hinblick auf den Verlauf von Konversionsstörungen konnten nicht erhoben werden. Akut einsetzende dissoziative Reaktionen und umschriebene identifizierbare, stressbesetzte Auslösesituationen gelten als günstige Faktoren für den Behandlungserfolg. Eine fehlende Behandlungsaufnahme nach Diagnosestellung, Behandlungsabbrüche sowie lange Anamnesen mit medizinischen und zum Teil chirurgischen Interventionen erwiesen sich als ungünstige Faktoren (Jans und Warnke 1999).

In den heutigen Störungsmodellen wird – wie seit den frühen Beschreibungen aus der Mitte des 19. Jahrhunderts – die Genese der dissoziativen Störungen im Kontext der Verarbeitung traumatischer Lebenserfahrungen gesehen. Untersuchungen bestätigen einen ausgeprägt hohen Anteil biografischer Belastungen bei Patienten mit dissoziativen Identitätsstörungen (Putnam 1997), Depersonalisationsstörungen (Simeon et al. 2001) und Konversionsstörungen (Roelofs et al. 2002). Die Bedeutung umschriebener oder sexueller Traumatisierungen in der Genese dieser Krankheitsbilder gilt jedoch als überschätzt (Merckelbach und Muris 2001). Dennoch weisen empirische Studien weiterhin auf die besondere Rolle multipler belastender Lebenserfahrungen in der Genese von Konversionsstörungen (Ludwig et al. 2018) und dissoziativen Störungen bei Jugendlichen (Hoyos et al. 2019) hin. Dissoziative Reaktionen, die häufig spontan remittieren, können auch im Kontext geringfügiger oder anderweitiger Stressfaktoren gesehen werden. Die Ätiologie dissoziativer Symptome und Syndrome wird heute im Sinne eines Diathese-Stressmodells verstanden (Resch und Brunner 2004). Folgende neurobiologische Untersuchungsergebnisse liegen bislang vor: Genetische Untersuchungen liegen bisher nur im Hinblick auf erhöhte dissoziative Erlebens- und Verhaltensmuster bei Kindern und Erwachsenen aus der Allgemeinbevölkerung vor. Genetische Untersuchungen bei dissoziativen Störungen vom kategorialen Rang fehlen bislang, sodass die Postulierung einer genetischen Diathese bisher nicht empirisch gesichert ist. Sowohl bei jugendlichen (Brunner et al. 2008) als auch erwachsenen Patienten (Sierra et al. 2002) wurde eine erhöhte physiologische Stressreagibilität im Kontext eines ausgeprägten dissoziativen Erlebens gefunden. Jedoch zeigte sich ein erhöhtes autonomes Arousal (Steigerung der Herzfrequenz, Abnahme des Hautleitwiderstandes) nur in der Konfrontation mit neutralen aversiven Reizen. In der Konfrontation mit emotionalen aversiven Reizen zeigte sich ein gegenteiliger Effekt. Sierra and Berrios (1998) erklären diesen Effekt mithilfe der sog. Diskonnektivitätstheorie. So postulieren die Autoren, dass ein Depersonalisationserleben Ausdruck eines gestörten Informationsaustauschprozesses zwischen dem somato-sensorischen Kortex und dem limbischen System ist, der im Rahmen eines Angstbewältigungsversuches auftritt. Wenn die Schwelle zur Angstbewältigungsfähigkeit überschritten wird, hemmt der mediale präfrontale Kortex die Emotionsverarbeitung der Amygdala, bedingt eine Dämpfung des sympathischen autonomen Arousal und reduziert so das emotionale Empfinden. Das emotionale Betäubtsein in Stresssituationen, ein vermindertes Schmerzempfinden sowie die Beeinträchtigung bzw. Verlust von Lebendigkeitsgefühlen in der Realitätswahrnehmung wären das klinische Korrelat dieser Verarbeitungsstörung (Sierra und Berrios 1998).

Strukturelle Störungen der Hirnmorphologie wurden bei Patienten mit einer dissoziativen Identitätsstörung untersucht mit dem Befund eines reduzierten Volumens der Amygdala und des Hippocampus (Vermetten et al. 2006). Funktionelle bildgebende Untersuchungen konnten beim dissoziativen Subtyp der posttraumatischen Belastungsstörung eine emotionale Übermodelierung durch eine höhere Aktivierung des anterioren Cingulums und des medialen präfrontalen Kortex nachweisen mit der Konsequenz der Inhibierung limbischer Regionen (Lanius et al. 2010). Dieser Typus zeichnete sich durch eine frühe Konfrontation mit traumatischen und kumulativen Belastungen aus. Der dissoziative Subtyp konnte auch gehäuft bei Jugendlichen mit einer PTBS angetroffen werden und zeichnete sich insbesondere durch anamnestisch-dissoziative Symptome aus bei gleichzeitig geringerem Umfang der PTBS-Symptomatik und assoziierten Verhaltensauffälligkeiten.

Experimentelle Studien (u. a. Ionta et al. 2011) weisen darauf hin, dass dissoziative Erlebnisse wie z. B. „Out-of-Body“-Erfahrungen das Ergebnis einer Störung der Integration komplexer somatosensorischer und vestibulärer Information sein könnten. So konnten im Rahmen einer prächirurgischen Diagnostik bei einem Patienten mit einer rechtsseitigen Temporallappenepilepsie durch eine fokale elektrische Stimulation im rechten angularen Gyrus wiederholt diese Erlebnisse induziert werden. Weitere Experimente (Ionta et al. 2011) konnten die Bedeutung des vestibularen Systems für die Selbstlokalisation und körperliche Selbstwahrnehmung und -steuerung belegen. Funktionelle (durch Neurotransmitter) oder strukturelle Störungen (Substanzschädigungen) könnten möglicherweise zu den abnormen Erlebnisinhalten führen.

Bildgebende Untersuchungen im Bereich der Konversionsstörungen sind in den vergangenen Jahren vermehrt durchgeführt worden (Übersicht bei Boeckle et al. 2016). Studien fanden auffällige Aktivierungsmuster innerhalb des präfrontalen Kortex (vor allem ventromedial und dorsolateral) während der Aufforderung an Patienten mit dissoziativen Bewegungsstörungen ihre „gelähmten“ Gliedmaße zu bewegen. Da diesen Regionen eine besondere Wertigkeit in der Handlungsplanung zugeschrieben werden, wurde der Befund als eine neurale Basis für die (evtl. durch Stress ausgelöste) motorische Inhibierung interpretiert. Als weitere neuronale Korrelate dissoziativer Bewegungsstörungen konnten mithilfe bildgebender Verfahren (PET, fMRT) Störungen im Bereich der Basalganglien und des Thalamus identifiziert werden (Vuilleumier et al. 2001). Dissoziative Lähmungen könnten danach durch eine selektive Hemmung von motorischen Aktionen durch die Modulation spezifischer Systeme der Basalganglien und des Thalamus verursacht sein. Diese Hemmung wird möglicherweise durch außerhalb des Bewusstseins liegende bestimmte emotionale Stressoren (prozedurales emotionales Gedächtnis), die durch limbische Einflüsse von der Amygdala oder vom orbitofrontalen Kortex vermittelt sind, hervorgerufen (Vuilleumier et al. 2001; Blakemore et al. 2017).

Im Hinblick auf die neuropsychologische Untersuchungsebene konnte bislang nicht geklärt werden, ob generelle oder spezifische Gedächtnisfunktionen bei den dissoziativen Bewusstseinsstörungen vorübergehend oder dauerhaft gestört sind. Im Rahmen der Dissoziationstheorie (Kihlstrom et al. 1994) wurde postuliert, dass es zu einem Automatisierungsverlust unter Stressbedingungen mit der Folge einer Störung in der Parallelisierung mentaler Aktivitäten und motorischer Verhaltensakte kommen kann. Eine Untersuchung an jugendpsychiatrischen Patienten (Prohl et al. 2001) konnte zeigen, dass das Ausmaß dissoziativer Symptome mit einer Verschlechterung von Langzeitgedächtnisfunktionen verbunden war, wohingegen Hinweise auf Störungen im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses nicht bestätigt werden konnten (Brunner 2005). Im Hinblick auf den Einfluss von Persönlichkeitseigenschaften wurde eine gesteigerte Fantasietätigkeit mit einem erhöhten dissoziativen Erleben sowohl bei Jugendlichen als auch bei jungen Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung in Zusammenhang gebracht (Muris et al. 2003). Ein vermehrtes dissoziatives Erleben verbunden mit den quälenden Wahrnehmungsstörungen und Entfremdungserlebnissen wird auch als Ausgangsort selbstschädigender Verhaltensweisen, insbesondere den nichtsuizidalen selbstverletzenden Verhaltensweisen angesehen. Es besteht die klinische Beobachtung, dass Jugendliche wie auch Erwachsene von einer Entlastung auch von Entfremdungserlebnissen durch den Akt der Selbstverletzung berichten und damit auch lerntheoretisch verständlich wird, warum dieses Verhalten in ein repetitives Verhaltensmuster übergeht. Empirische Studien zu dieser Zusammenhangshypothese fielen im Jugendalter widersprüchlich aus.

Sowohl bei der Gruppe der dissoziativen Bewusstseinsstörungen als auch bei den Konversionsstörungen ist die Sicherung des Therapiebündnisses gleichermaßen bedeutsam wie schwierig. Während im Verlauf die Therapie bei den dissoziativen Bewusstseinsstörungen häufig durch ein begleitendes selbstdestruktives Verhalten (Drogenmissbrauch, selbstverletzendes und suizidales Verhalten) bedroht ist, gefährdet meist das bei den Konversionsstörungen typisch anzutreffende somatische Krankheitskonzept der Patienten und/oder deren Angehörigen das Therapiebündnis (Brunner und Resch 2008b).

Auch wenn isoliert auftretende dissoziative Bewusstseinsstörungen wie das Depersonalisationssyndrom selten isoliert auftreten, sind dissoziative Erlebens- und Verhaltensmuster häufig assoziiert mit vielfältigen psychiatrischen Auffälligkeiten, insbesondere mit selbstschädigenden Verhaltensweisen bei jugendlichen Patienten. Neben der Assoziation mit einem repetitiven selbstverletzenden Verhalten stellen dissoziative Symptome im Rahmen der Borderline-Persönlichkeitsstörung einen besonderen Stellenwert dar. Darüber hinaus zeigt ein substanzieller Anteil von Konversionsstörungen insbesondere der dissoziativen Krampfanfälle, aber auch der Bewegungsstörungen, unzureichende Remissionen mit zum Teil anhaltendenden schwerwiegenden psychosozialen Funktionsverlusten.

Ein unzureichendes ätiologisches Verständnis der dissoziativen Störungen vom Bewusstseinstypus sowie des Konversionstypus erschwert weiterhin die Entwicklung therapeutischer Interventionen. Das Fehlen kontrollierter Therapiestudien im Kindes- und Jugendalter schränkt die therapeutische Handlungsfähigkeit derzeit erheblich ein. Dissoziative Störungen in einem entwicklungspsychopathologischen Kontext zu untersuchen, der von sozialen bis hin zu neurobiologischen Faktoren reicht, wäre auch hilfreich für das Verständnis belastungsreaktiver Störungen im Kindes- und Jugendalter (Anpassungsstörungen, akute und posttraumatische Belastungsreaktionen und -störungen). Die Unsicherheit des Klinikers in der diagnostischen und differenzialdiagnostischen Beurteilung ist charakteristisch für beide Störungsgruppen. Bei der Diagnostik und Therapie kommt bei den Konversionsstörungen der interdisziplinären Zusammenarbeit mit der Pädiatrie und Neurologie ein besonderer Stellenwert zu.