Differenzialindikation der verschiedenen Resektionsverfahren in der Thoraxchirurgie

Als allgemeine Regel kann gelten, dass bei lungenkranken Patienten eine Operation gewählt werden sollte, die eine optimale Schonung des Lungenparenchyms erlaubt (Tab. 1). In gleichem Sinne werden minimalinvasive Verfahren bevorzugt (Bendixen et al. 2016).

Für die Planung der Operation ist eine sorgfältige Analyse eines technischen einwandfreien CT-Thorax mit Kontrastmittel in hoher Auflösung notwendig, Diese Informationen werden mit dem bronchoskopischen Befund und den funktionellen Daten des Patienten integriert. Die Diskussion der Operationsindikation erfolgt in der Tumor- bzw. in der Operationskonferenz. Auch eine Erörterung der Befunde mit kooperierenden Pneumologen im Sinne einer interdisziplinären Diskussion erscheint sinnvoll. In jedem Fall sollten alle Beteiligten sämtliche Befunde einsehen können, um sich ein eigenes Urteil zu bilden, damit sie zur Meinungsbildung beitragen können. Auf diese Weise kann eine optimale Therapiestrategie für den Patienten entwickelt werden.

Die thorakoskopische Keilresektion dient der Diagnostik, der diagnostischen Resektion von Lungenrundherden, der Behandlung gutartiger Erkrankungen und der Resektion von Lungenmetastasen. Die Resektion sollte lokal radikal sein und speziell bei Lungenmetastasen einen ausreichenden Sicherheitsabstand bieten. Ist eine sichere Unterscheidung zwischen Metastase und primärem Lungenkarzinom weder radiologisch noch im Schnellschnitt möglich, kommt eine zweizeitige Operation mit Keilresektion und evtl. später nach Eingang der endgültigen Histologie eine radikale anatomische Resektion in Betracht. Bei kleinen malignen Lungenrundherden stellt die anatomische Segmentresektion mit Lymphadenektomie eine einzeitige Alternative dar, die beiden histologischen Optionen gerecht wird.

Die anatomische Segmentresektion ist eine adaptierte Resektion mit einem gewissen radikalen Anspruch. Die Keilresektion kommt an ihre Grenzen, wenn ein pathologischer Befund, wie eine Metastase, zentral im Niveau von segmentalen Bronchus- bzw. Arterienästen liegt. Die aufwändigere Präparation erlaubt die En-bloc-Resektion der zentripetalen Lymphbahnen und vermeidet nichtventilierte oder -perfundierte Parenchymabschnitte zurückzulassen. Gutartige Befunde, wie Bronchiektasen und angeborene Missbildungen, können so vollständig entfernt werden. Kleine Lungenkarzinome unter 2 cm Durchmesser, mehrheitlich milchglasartige Lungenkarzinome und periphere Karzinoide können mit guten Langzeitergebnissen auf diese Weise parenchymsparend reseziert werden. Wie oben unter Keilresektion dargestellt, ist die Segmentresektion mit Lymphadenektomie eine Möglichkeit kleine maligne Tumoren radikal zu resezieren, wenn die Genese primäres Lungenkarzinom oder Metastase intraoperativ nicht geklärt werden kann und ein zweiter Eingriff vermieden werden soll. In etwa einem Drittel der Fälle sind 2 oder 3 Segmente in Kombination zu resezieren, um der konkreten Lage des Malignoms oder der Ausbreitung der Erkrankung gerecht zu werden. Die postoperative Krankenhausletalität der anatomischen Segmentresektion liegt bei 1–2 %.

Die Lobektomie ist der häufigste anatomische Eingriff, dessen Potenzial in Kombination mit der zentralen Resektion von Bronchus und Arterie noch nicht vollständig ausgeschöpft wird. Gutartige Erkrankungen, wie abszedierende Pneumonien und Bronchiektasen, führen zu einem geringen Funktionsverlust. Die Lobektomie kann durch eine Keilresektion bzw. Segmentresektion am Nachbarlappen erweitert werden. Wie radikal bei einer Infiltration des benachbarten Lungenlappens vorgegangen werden soll ist unklar. Die postoperative Krankenhausletalität der Lobektomie liegt bei 2–3 %.

Die obere Bilobektomie kann notwendig sein, wenn der Tumor über die Parenchymgrenze wächst oder der gemeinsame Venenstamm betroffen ist. Die untere Bilobektomie wird bei Tumoren des Unterlappens, nicht selten ausgehend von Segment 6, die nach zentral vorwachsen oder bei interlobären Lymphknotenmetastasen eingesetzt.

Die erweiterte Lobektomie mit Resektion von umgebenden Strukturen und evtl. in Kombination mit broncho- und angioplastischen Maßnahmen sollte sorgfältig individuell unter Beachtung des onkologischen Konzeptes und der Erfahrung des Operateurs geplant werden.

Die Pneumonektomie geht mit dem größten Funktionsverlust einher, weist die höchste postoperative Letalität von etwa 8 % auf und führt zu einem geringen Langzeitüberleben. Der Eingriff sollte deshalb ausgewählten Indikationen vorenthalten werden. Hierzu zählen zentral wachsende lappenüberschreitende Plattenepithelkarzinome, Komplikationen unter Radio- und/oder Chemotherapie, Tumorrezidive, zerstörte Lungen und ähnliche Situation, in denen die alternativen Behandlungsmöglichkeiten bereits ausgeschöpft sind und das Leben des Patienten nur durch einen solchen Eingriff erhalten werden kann.

Eine erweiterte Pneumonektomie betrifft seltener die peripheren Strukturen wie Brustwand oder Zwerchfell und öfter die zentralen herznahen Strukturen. Neben zentralen Karzinomen ohne mediastinale Lymphknotenmetastasen sind hier Rezidive nach Vortherapie und Komplikationen unter Radio- und/oder Chemotherapie bzw. nach Lungenresektion zu nennen. Das Risiko für einen kurz- und mittelfristigen fatalen Verlauf ist deutlich höher als nach der einfachen Pneumonektomie und sollte deshalb noch mehr als bei der erweiterten Lobektomie sorgfältig abgewogen werden.