Viszeral- und Allgemeinchirurgie

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Publiziert am: 06.09.2022

GIST und Leiomyome des oberen Gastrointestinaltraktes

Verfasst von: Matthias Paireder und Sebastian F. Schoppmann

Gastrointestinale Stromatumore (GIST) und Leiomyome sind im Vergleich zu den Karzinomen seltene, submukös wachsende Neoplasien. Beide Tumorarten sind verschiedene Entitäten, haben aber historisch eine gemeinsame Betrachtung, da die immunhistochemische Differenzierung der GIST von anderen Entitäten erst ab den 1980er-Jahren eindeutig möglich war. Dies ist bemerkenswert, da Leiomyome benigne Läsionen darstellen, jeder GIST jedoch als potenziell maligne einzustufen ist.

Die chirurgische komplette Resektion ist der Goldstandard in der Therapie von GIST. Die wichtigsten Aspekte der chirurgischen Therapie sind die Entfernung des gesamten Tumors mit negativen mikroskopischen Resektionsrändern (R0) und der Erhalt der Tumorkapsel. Eine Tumorruptur ist unbedingt zu vermeiden.

Durch die Therapie mit Tyrosinkinase-Hemmern hat sich die Prognose der GIST deutlich verbessert. Diese Entwicklung ist beispielhaft für die zielgerichtete Tumortherapie („targeted therapy“).

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Einleitung
Gastrointestinale Stromatumore
Leiomyome

Einleitung

Gastrointestinale Stromatumore (GIST) und Leiomyome sind im Vergleich zu den Karzinomen (Plattenepithelkarzinom und Adenokarzinom) des oberen Gastrointestinaltrakts (GI) seltene Neoplasien, die oft als submuköse Raumforderungen imponieren, und sich mit einer makroskopisch intakten Mukosa präsentieren. Seltener können Inflammationen oder Ulzerationen das endoskopische Bild der Raumforderungen prägen. Die beiden Tumorarten sind zwar verschiedene Entitäten, haben aber historisch eine gemeinsame Betrachtung, da der GIST erst ab den 1980er-Jahren mittels Immunohistochemie von anderen Entitäten eindeutig abgegrenzt werden konnte (Miettinen 1988). In einer retrospektiven Analyse von mehr als 1800 als glattmuskuläre Tumore klassifizierten Läsionen konnten schließlich 94 % als GIST identifiziert und somit neu klassifiziert werden (Miettinen et al. 2005). Dies ist insofern bemerkenswert, als Leiomyome benigne Läsionen darstellen, GIST jedoch als potenziell maligne einzustufen sind. Eine exakte Einordnung und differenzierte Diagnose dieser Tumore stellten sich erst ab dem Jahr 2000 ein, wurden doch 1998 noch alternative Bezeichnungen vorgeschlagen (Kindblom et al. 1998). Daher sind epidemiologische Daten zu Leiomyomen vor dieser Entwicklung mit Vorsicht zu betrachten. Eine direkt endoskopische Unterscheidung kann oft herausfordernd bis nicht möglich sein und muss oft erst durch besondere Biopsietechniken (endosonografisch gezielt) oder schnittbildgebend (Computertomografie) endgültig getroffen werden. GIST und Leiomyome können im gesamten Gastrointestinaltrakt vorkommen, sind jedoch gehäuft im oberen GI-Trakt zu finden. Ihren Ursprung nehmen die beiden Entitäten oft aus verschiedenen Strukturen. Leiomyome sind vorwiegend aus glatten Muskelzellen aufgebaut und sind in der Lamina muscularis mucosae bzw. propria zu finden wohingegen GIST den Ursprung aus den interstitiellen Zellen von Cajal nehmen (Kindblom et al. 1998). GIST werden vor allem in der Lamina muscularis propria werden aber auch im submukösen Raum gefunden.

Gastrointestinale Stromatumore

Epidemiologie

GIST sind die häufigsten Tumore mesenchymalen Ursprungs des GI-Trakts mit einer Inzidenz von 1–2/100.000. Da sich die Diagnostik und Klassifizierung der GIST in den letzten beiden Jahrzehnten verbessert hat, kam es auch zu einer entsprechenden relativen Inzidenzsteigerung (Verschoor et al. 2018). Aufgrund ihrer niedrigen Inzidenz werden sie den seltenen Erkrankungen zu geschrieben.

GIST können im gesamten Gastrointestinaltrakt vorkommen, sind jedoch am häufigsten im Magen (60–70 %) lokalisiert. Weitaus seltener sind GIST im Dünndarm (25–30 %) zu finden, gefolgt von Lokalisationen im Kolon (7–10 %), Rektum (5 %) oder Ösophagus (1–2 %) (Miettinen und Lasota 2006); siehe Abb. 1. Ein Vorkommen in Omentum und Mesenterium ist in bis zu 9 % beschrieben. Die Diagnose eines GIST wird durchschnittlich in der 6. Lebensdekade gestellt. Vor dem 40. Lebensjahr werden GIST äußerst selten beobachtet. Eine Dominanz wird in manchen Untersuchungen dem männlichen Geschlecht zugeordnet (Miettinen und Lasota 2001). Etwa 20–30 % der GIST zeigen malignes Verhalten, wobei jeder GIST potenziell maligne einzustufen ist (ACO-ASSO 2011; Akahoshi et al. 2018). Patienten mit GIST weisen auch eine erhöhte Rate (32–42 %) an Zweitkarzinomen auf (Kramer et al. 2015). Dies ist insbesondere beim Staging und der Nachsorge zu beachten.

Pathogenese

Den Ursprung nehmen GIST von den interstitiellen Zellen von Cajal (IC) oder ihren Vorgängerstammzellen. Diese Zellen sind als „Schrittmacher“ für die Motilität des GI-Trakts verantwortlich (Theiss und Contreras 2019). IC sind positiv für das Gen KIT, welches für den Tyrosinkinaserezeptor c-kit codiert. C-kit ist das zelluläre Homolog des viralen Onkogen v-kit, das erstmals im Hardy-Zuckerman-4-Katzensarkom-Virus (kit = kitten) identifiziert wurde. Dieses Proto-Onkogen führt zu einer unkontrollierten Proliferation der Vorgängerzellen. Neben dem c-kit kann es bei den GIST auch zu einer Mutation des „platelet derived growth factor“ (PDGF) Rezeptor alpha (PDGFRα) kommen. Dies ist ein mit dem c-kit vergleichbares Proto-Onkogen. Beide Gene sind auf dem Chromosom 4 zu finden. KIT-Mutationen sind in den Exons 9,11,13 oder 17 zur finden, PDGFRα in den Exons 12,14 oder 18 (Theiss und Contreras 2019). Eine KIT-Mutation kommt in etwa 80 % der GIST vor, wohingegen nur etwa 20 % der Tumore eine PDGFRα-Mutation zeigen (Miettinen und Lasota 2006). Tumore, die weder eine KIT- oder PDGFRα-Mutation aufweisen, werden als „wild-type“ (WT) bezeichnet. Diese WT-GIST werden nur in etwa 10 % der Fälle beobachtet und können nochmals bezüglich einer Ausbildung eines Succinat-Dehydrogenase(SDH)-Mangels subklassifiziert werden (Pasini et al. 2008; Steinle 2012; Theiss und Contreras 2019).

Die Molekularanalyse der GIST stellt einen zentralen Punkt der Diagnostik dar, um eine zielgerichtete Tumortherapie („targeted therapy“) anbieten zu können. Darüber hinaus können Mutationsanalysen Aufschluss über Prognose und klinischen Verlauf geben. Mutationen in Exon 9 (10 %) sind etwa mit aggressiverem Verhalten und Resistenzen gegenüber dem Tyrosinkinasehemmer Imatinib vergesellschaftet. Im Gegensatz dazu kommt die Mutation in Exon 11 (65 %) am häufigsten vor und zeigt gutes Therapieansprechen von Imatinib (Nishida et al. 2016).

Klinische Symptomatologie

Kleinere Läsionen sind häufig Zufallsbefunde in Endoskopien oder in schnittbildgebenden Untersuchungen (CT, MRT), die aufgrund anderer Indikationen durchgeführt werden. Des Weiteren sind GIST (Mikro-GIST ≤1 cm Durchmesser) immer wieder in pathologischen Präparaten zu finden. Dementsprechend ist ein Großteil der Tumore asymptomatisch. Größere Läsionen können, entsprechend ihrer Lokalisation, Symptome wie Dysphagie bei Tumoren im Ösophagus, Magenentleerungsstörungen, Dünndarm- oder Kolon-Passagebehinderungen oder unspezifische abdominelle Beschwerden verursachen. Selten sind obere oder untere GI-Blutungen als Leitsymptom zu beobachten. Nur bei großen exophytisch wachsenden Raumforderungen kann selten eine Palpation von außen gelingen.

Diagnostik

Der überwiegende Teil der GIST werden endoskopisch diagnostiziert. Hierbei ist, abhängig von Größe und Lage der Läsion, eine Gewebegewinnung oft herausfordernd. Das endoskopische Bild ist meist von einer (halb-)kugeligen Läsion mit intakter Mukosa bzw. bei größeren Tumoren auch mit zentraler Narbe oder Nekrose geprägt. In manchen Fällen kann eine Biopsie aus diesem Bereich mittels herkömmlicher Biopsietechnik ausreichend für eine Diagnostik sein. Allerdings ist eine erfolgreiche Gewebegewinnung mittels herkömmlicher Technik in nur 17–59 % der Fälle beschrieben (Akahoshi et al. 2018). Eine histologische Diagnostik mittels Biopsie kann entfallen, wenn eine chirurgische Resektion geplant ist oder es sich um kleine Läsionen (<2 cm) handelt.

Endosonografie

Ein typisches endosonografisches Bild eines GIST zeigt einen hypoechogenen, soliden Tumor, welcher der 4. Schicht der Intestinalwand entspringt. Differenzialdiagnostisch können für dieses typische Bild auch Leiomyome infrage kommen, welche vor allem im Ösophagus zu finden sind. Allerdings kann eine genaue Zuteilung der Läsionen zu der richtigen Wandschicht nicht immer eindeutig gelingen. Eine endosonografisch gezielte Biopsie mittels Feinnadeltechnik reicht in den meisten Fällen aus, um diagnostisches Material bei akzeptabler niedrigen Komplikationsrate zu erlangen. Erfolgsraten werden in der Literatur bis 100 % beschrieben, eine gewichtetes Mittel liegt bei 82 % (Polkowski 2005). Insgesamt ist die Biopsiegewinnung aber von Fall zu Fall zu entscheiden und sollte in erfahrenen Endoskopie-Einrichtungen erfolgen.

Computertomografie

Bildgebende Verfahren nehmen im Staging von GIST einen zentralen Stellenwert ein. Das Staging sollte eine Computertomografie (CT) mit arteriell und venös verstärkter Kontrastmittelphase von Thorax und Abdomen beinhalten. Zur Darstellung von Tumoren des Magens hat sich die Durchführung der CT als Hydro-CT bewährt (Ploner et al. 2009). Dabei wird der Magen durch Trinken von Wasser vor der CT distendiert und die Magenwand dadurch besser zur Darstellung gebracht (Ba-Ssalamah et al. 2013). In der CT zeigt sich der GIST als typisches Bild eines kugeligen exo- oder endophytisch wachsenden hypodensen Tumors dar. Bei sehr großen Tumoren kann sich allerdings ein komplexeres Bild mit nekrotischen oder hämorrhagischen Komponenten zeigen (ACO-ASSO 2011).

Der CT kommt vor allem in der Verlaufskontrolle von neoadjuvant vorbehandelnden Tumoren eine zentrale Rolle zu. Dabei ist zu bemerken, dass für die GIST gezeigt wurde, dass die internationalen Tumor-response-Kriterien („Response Evaluation Criteria in Solid Tumors“ – RECIST) das Tumoransprechen signifikant unterschätzen (Choi et al. 2004). Daher wurden von Choi et al. CT-Kriterien vorgeschlagen, die auch die Dichtemessung miteinbeziehen und ein Ansprechen exakter beurteilen können (Choi et al. 2007); siehe Abb. 2.

Eine CT-gezielte Biopsie soll nur in speziellen Ausnahmefällen passieren, da ein Tumor-seeding entlang eines (transperitonealen) Biopsiekanals unbedingt zu vermeiden ist.

Magnetresonanztomografie

Im Gegensatz zur CT kommt der Magnetresonanztomografie (MRT) derzeit eine lediglich additive Stellung zu. In der MRT können allerdings zystische Läsionen teilweise besser abgegrenzt werden (Zhou et al. 2021). Rezente Untersuchungen zeigen jedoch im Vergleich zur Kontrastmittel(KM)-verstärkten CT keine signifikanten Unterschiede in der Detektionsrate von GIST, was den Einsatz z. B. bei KM-Allergien rechtfertigen würde oder um eine Strahlenbelastung zu minimieren (Zhou et al. 2021). Des Weiteren kann eine MRT hilfreich sein bei der Abklärung unklarer hepataler Läsionen. Darüber hinaus gibt es Hinweise darauf, dass die MRT auch in der Evaluierung des Therapieansprechens einen neuen Stellenwert einnehmen könnte (Consolino et al. 2017).

Positronenemissionstomografie

Die Positronenemissionstomografie (PET) mit [18^F] Fluor-Deoxyglucose (FDG) kann im Gegensatz zu CT und MRT eine funktionelle Darstellung der GIST bieten. Insbesondere in der Evaluierung des (frühen) Therapieansprechens oder auch in der Prädiktion des Langzeitansprechens in metastasierten Situationen kann die FDG-PET hilfreich sein (Choi et al. 2007). Da die FDG-PET allerdings eine CT z. B. zur Operationsplanung nicht ersetzt, wird diese meist in Kombination als PET-CT durchgeführt. Im klinischen Alltag kommt der PET-CT allerdings aufgrund einer eingeschränkten Verfügbarkeit außerhalb spezialisierter Zentren eine untergeordnete Rolle zu, siehe Abb. 3.

Operationstechnik

Die chirurgische komplette Resektion ist der Goldstandard in der Therapie von GIST. Die wichtigsten Aspekte der chirurgischen Therapie sind einerseits die Entfernung des gesamten Tumors mit negativen mikroskopischen Resektionsrändern (R0) und andererseits der Erhalt der Tumorkapsel. Eine Tumorruptur ist unbedingt zu vermeiden.

Daher ist ein vorsichtiges Präparieren beziehungsweise eine „No-touch-Technik“ besonders empfehlenswert (Schwameis et al. 2013).

Ein besonderer Aspekt dieser onkologischen Chirurgie ist, dass eine Lymphadenektomie, anders als beim ösophagogastralen Karzinom, aufgrund des geringen lymphogenen Metastasierungsmusters (<5 %) nicht notwendig ist (Ploner et al. 2009). Da eher Tumorgröße, Lokalisation und molekulargenetische Aspekte als die Resektionsränder die Prognose bestimmen, kann eine sehr knapper Resektionsrand gewählt werden. Wenn es technisch möglich ist, sollte daher eine organerhaltende Resektion angestrebt werden. GIST, die im Magen lokalisiert sind, können meist unabhängig von der chirurgischen Technik als atypische Magenresektionen (Wedge-Resektion) entfernt werden.

Wenn der GIST im Ösophagus lokalisiert ist, stellt sich die Lage oft komplexer dar. Kleinere Läsionen (<5 cm) können, falls technisch machbar, mittels Enukleation entfernt werden. Bei größeren Tumoren und abhängig von der Lage im Ösophagus kann eine Ösophagusresektion notwendig sein. Liegen Ulzerationen bei ösophagealen GIST vor, ist eine Enukleation nicht möglich und daher eine Ösophagusresektion indiziert (Theiss und Contreras 2019), siehe Abb. 4 und 5.

Falls eine organerhaltende Resektion oder eine R0-Resektion technisch nicht möglich erscheint, ist eine neoadjuvante Therapie mit dem Tyroskin-Kinase-Hemmer Imatinib indiziert. Diese soll bis zu einem maximalen Tumoransprechen (meist 6–12 Monate) angeboten werden.

Minimalinvasive Chirurgie

Die Anzahl der minimalinvasiven Resektionen der GIST ist in den letzten beiden Jahrzehnten stark angestiegen. Im Jahr 2016 wurden in den USA mehr als 50 % mittels minimalinvasivem Zugang operiert (Hagerty et al. 2021). Dennoch wird ein minimalinvasiver Zugang nach wie vor eher bei kleinen Tumoren (<5 cm) empfohlen (Norton et al. 2018). Große GIST oder Lokalisationen, die möglicherweise eine multiviszerale Resektion erfordern, sollten mittels offener chirurgischer Technik therapiert werden.

Ein systematisches Review, das 1060 Patienten inkludiert, zeigte keinen Unterschied in den Langzeitergebnissen, abhängig vom Zugangsweg bei gastralen GIST (Chen et al. 2015). Allerdings werden bei einem minimalinvasivem Zugang der Blutverlust, die Komplikationsrate und die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus verkürzt (Schwameis et al. 2013; Chen et al. 2015). Insgesamt darf der Zugangsweg allerdings nicht die onkologischen Prinzipien der GIST-Chirurgie beeinträchtigen. Daher ist es auch bei thorakoskopischer, laparoksopischer oder robotischer OP-Technik essenziell, eine Tumorruptur zu vermeiden. Dies betrifft vor allem das Bergen des Präparats, das empfohlenermaßen mit Bergebeutel geschehen soll.

Je nach Lage können kleinere exophytische Läsionen vor allem an der großen Kurvatur mittels einfacher Staplerresektion entfernt werden, siehe Abb. 6 und 7.

Bei Läsionen mit Nahebezug zur kleinen Kurvatur muss darauf geachtet werden, dass es durch die Resektion zu keiner funktionellen Stenose („Sanduhrmagen“) kommt.

Bei größeren Tumoren, die einer primären Staplerresektion nicht zugänglich sind, kann eine knappe organsparende Resektion mittels „Advanced-hemostasis-Geräten“ erfolgen. Der so entstandene Defekt kann dann entweder per Naht oder Stapler verschlossen werden (De Vogelaere et al. 2013).

Bei GIST, die ein endophytisches Wachstum zeigen, kann auch eine minimalinvasive transgastrische Resektion erfolgen. Dabei wird der endophytische Tumor durch (vorderer) Gastrotomie dargestellt und so einer Resektion zugänglich gemacht. Die Gastrotomie kann dann erneut entweder mit Naht oder Stapler verschlossen werden (Privette et al. 2008). Siehe Abb. 8, 9, 10 und 11.

Vor allem bei kleinen GIST in ösophagealer Lage, aber auch bei günstiger Lokalisation im Magen, können gegebenenfalls auch endoskopische resektive Verfahren zum Einsatz kommen. Endoskopische Techniken wie die perorale endoskopische Tumorresektion (POET), die endoskopische Vollwandexzision oder laparoskopisch-endoskopische Kombinationsverfahren („Rendezvous Manöver“) benötigen allerdings eine hohe Expertise und sind derzeit außerhalb spezialisierter Zentren noch keine etablierten Verfahren (Akahoshi et al. 2018).

Pathologie – Risikoanalyse

Ein zentraler Aspekt der pathologischen Analyse kommt der Risikostratifizierung zu.

Anhand von Lokalisation, Größe und Mitoseanzahl pro 50 Hauptgesichtsfelder („high-power field“, HPF) werden GIST in die Risikogruppen keines, sehr niedrig, niedrig, moderat und hoch klassifiziert, vergleiche Tab. 1(Demetri et al. 2010).

Tab. 1

Risikostratifizierung bei gastralen GIST. Adaptiert von Demetri et al. 2010

Tumorparameter		Risiko (%) für Progression
Mitoseanzahl	Größe	Lokalisation Magen
≤5 pro 50 HPF	≤2 cm	Keines (0 %)
	>2 – ≤5 cm	Sehr niedrig (1,9 %)
	>5 – ≤10 cm	Niedrig (3,6 %)
	>10 cm	Hoch (52 %)
>5 pro HPF	≤2 cm	Keines (kleine Fallzahl)
	>2 – ≤5 cm	Moderat (16 %)
	>5 – ≤10 cm	Hoch (55 %)
	>10 cm	Hoch (85 %)

HPF: high-power field; GIST: gastrointestinaler Stromatumor

Die Daten basieren auf Langzeitnachsorge von 1055 gastralen GIST

Die Tumorlokalisation spielt dabei eine wichtige Rolle. So haben GIST in Magen eine deutlich verbesserte Prognose im Vergleich zu GIST, die im Dünndarm oder Rektum zu finden sind (Miettinen und Lasota 2006).

Neben der oben beschriebenen Stratifizierung spielt auch die Mutationsanalyse eine wichtige Rolle. Die am häufigsten gefundene Mutation bei GIST im Magen ist die KIT-Mutation in Exon 11, welche auch am besten auf eine Therapie mit Imatinib anspricht (Norton et al. 2018).

Eine Mutationsanalyse ist daher bereits in die klinische Routine eingeflossen. Histologisch werden immunhistochemische Färbungen für c-kit (KIT, CD117) durchgeführt (Bannon et al. 2017). Bei unklarer Situation kann der Marker DOG-1 (monoklonale Antikörper) bestimmt werden, der eine höhere Sensitivität und Spezifität aufweist (Liegl et al. 2009).

Medikamentöse Therapie

Seit der Einführung der Tyrosinkinasehemmer, vor allem von Imatinib, haben sich die Behandlungserfolge der GIST deutlich verbessert. Diese Entwicklung ist beispielhaft für zielgerichtete Tumortherapie („targeted therapy“) und kann Vorbild sein für Therapieansätze anderer Malignome. Da zwischen 30 und 50 % der Patienten nach einer GIST Operation ein Rezidiv in der ersten 5 Jahren entwickeln, hat diese Therapie die Prognose deutlich verbessert (Reichardt et al. 2012).

Imatinib

Beim Wirkstoff Imatinib-Mesylat (Glivec®, Novartis Pharma GmbH, Nürnberg, Deutschland) handelt es sich um einen Tyrosinkinasehemmer der KIT und PDGFRα inhibiert. Dadurch wird die Teilungsfähigkeit der GIST-Zellen stark beeinträchtigt (ACO-ASSO 2011). Diese Therapie hat zum ersten Mal 2001 ihre Anwendung bei einer Patientin mit metastasiertem GIST gefunden (Joensuu et al. 2001). Seine Wirkung in der Standarddosis (400 mg täglich) zeigt vor allem bei GIST mit einer KIT-Exon-11-Mutation als effektiv. Patienten mit einer KIT-Exon-9-Mutation sprechen schlechter auf die Therapie an und sollten deshalb mit der doppelten Dosis (800 mg täglich) behandelt werden. Patienten mit einer Exon-18-Mutation des Proto-Onkogens PDGFRα sollten keine Therapie mittels Imatinib erhalten, da kein Tumoransprechen in vitro oder in vivo nachgewiesen werden konnte (Reichardt 2018).

Sunitinib

Der Wirkstoff Sunitinib-Malat ist ebenfalls ein oraler Tyrosinkinasehemmer. Abgesehen vom gemeinsamen Wirkmechanismus, der Hemmung von KIT und PDGFRα, hemmt Sunitinib im Gegensatz zu Imatinib auch den „Vascular-endothelial-growth-factor-Rezeptor“ (VEGFR). Dadurch kommt Sunitinib auch ein antiangiogenetischer Effekt zugute. Sunitinib kommt als Zweitlinientherapie, also bei Progression unter Imatinib-Therapie, oder bei einer seltenen Unverträglichkeit gegenüber Imatinib zum Einsatz.

Perioperative Therapie

Für nicht resektable GIST oder Tumore, die nicht organerhaltend (inkl. Gastrektomie) entfernt werden können, ist eine neoadjuvante Therapie indiziert. Patienten mit GIST mit einer Exon-11-Mutation sollen Imatinib 400 mg täglich, Patienten mit einer Exon-9-Mutation 800 mg täglich erhalten. Die Dauer der neoadjuvanten Therapie bestimmt das Tumoransprechen. Eine frühzeitige bildgebende Kontrolle (vgl. PET-CT) ist angezeigt, um ein mögliches „non-responder“ rasch zu erkennen. Die neoadjuvante Therapie soll bis zu einem maximalen Ansprechen (meist bis 12 Monate) erfolgen. Die Therapie mit Imatinib kann bis einen Tag vor der Operation fortgeführt werden. Die adjuvante Therapie sollte dann so rasch wie möglich wieder begonnen werden.

Eine adjuvante Therapie wird ebenfalls mit Imatinib 400 mg täglich durchgeführt. Diese sollte Patienten mit einem Hochrisiko-GIST für 3 Jahre angeboten werden (Level IA Evidenz aus einer randomisierten Studie) (Joensuu et al. 2012). Patienten mit einer KIT-Exon-11-Mutation profitieren wieder am besten von einer adjuvanten Therapie. Patienten mit einer KIT-Exon-9-Mutation sollte wieder eine höhere Dosis (800 mg Imatinib täglich) angeboten werden (von Mehren und Joensuu 2018).

Nachsorge

Derzeit gibt es noch keine Empfehlungen für ein optimales Nachsorgeschema (Casali et al. 2018). Da es bei den GIST jedoch eine gute Verfügbarkeit der Risikoeinschätzung gibt, kann eine Nachsorge, angepasst an das postoperative Risiko, Metastasen oder ein Tumorrezidiv zu entwickeln, erfolgen. Die häufigste Lokalisation für das Auftreten von Metastasen ist hepatal oder peritoneal. Bei Hochrisiko-GIST kommt es in den ersten 3 Jahren am häufigsten zum Tumorrezidiv.

Ein häufig verwendetes Schema bei Hochrisiko-GIST ist eine CT-Kontrolle alle 3–6 Monate während der adjuvanten Therapie und alle 6 Monate nach Abschluss der adjuvanten Therapie bis zumindest 5 Jahre nach dem Therapieende.

Bei GIST mit niedrigem Risiko ist eine Nachsorge mittels jährlicher CT-Kontrolle für 5 Jahre möglich.

Für Tumore mit sehr niedrigem Risiko gibt es derzeit keine Evidenz für eine Nachsorge mittels Schnittbildgebung. In speziellen Fällen kann eine Nachsorge auch durch MRT erwogen werden, um eine etwaige Strahlenbelastung zu minimieren (Casali et al. 2018). Darüber hinaus ist die erhöhte Rate an Zweitkarzinomen bei Patienten mit GIST bei der Planung und Einschätzung von Nachsorgeuntersuchungen zu beachten (Kramer et al. 2015).

Leiomyome

Epidemiologie

Leiomyome finden sich im oberen GI-Trakt vor allem im (distalen) Ösophagus. Dort bilden sie die häufigste gutartige Läsion (80 %). Sie bestehen aus einem Geflecht aus glatten Muskelzellen und entspringen meist der 2. (Muscularis mucosa), aber auch der 3. oder 4. Intestinal-Schicht (Muscularis propria) (Choong und Meyers 2003; Hwang et al. 2006; Steinle 2012). Nach der Erstbeschreibung durch Virchow im Jahr 1867 gelang Sauerbruch die erste erfolgreiche Entfernung 1932 (Virchow 1867; O’Shaughnessy 1937; Choong und Meyers 2003). Spätere epidemiologische Einschätzungen sind aufgrund der erst seit den 1990er-Jahren bekannten Diagnose GIST mit Vorsicht zu genießen. Zahlreiche als Leiomyome klassifizierte Tumore konnten nach Etablierung der Immunohistochemie umklassifiziert werden (Miettinen et al. 2005). Autopsiestudien zeigen eine Prävalenz von 28 % von echten Leiomyomen im Magen, welche hauptsächlich im Bereich des ösophagogastralen Übergangs lokalisiert sind (Kawanowa et al. 2006).

Leiomyome sind langsam wachsend und in der Regel gutartig. Die malignen Leiomyosarkome entstehen eher nicht aus Leiomyomen, sondern besitzen einen differenzierten Karzinogeneseweg und kommen im oberen GI-Trakt kaum vor (Kang et al. 2019). Das benigne Verhalten der Leiomyome beeinflusst dementsprechend die chirurgische Therapie.

Klinische Symptomatologie und Diagnostik

Mehr als die Hälfte der beschriebenen Leiomyome des Ösophagus bzw. des ösophagogastralen Übergangs bleiben asymptomatisch und werden als Zufallsbefunde diagnostiziert. Ein typisches Symptom bei den ösophageal lokalisierten Leiomyomen stellt die Dysphagie dar. Es kann aber auch zu retrosternalen Schmerzen, Sodbrennen oder Regurgitationen kommen. Meist werden Leiomyome in der Endoskopie entdeckt. Je nach Größe und Beschwerden der Patienten ist eine Endosonografie, Computertomografie oder ein Schluckröntgen zur funktionellen Darstellung empfohlen (Milito et al. 2020).

In der Endosonografie zeigen sich Leiomyome als hypoechogene, oval-kugelige Läsionen. Die Abgrenzung gegenüber GIST gelingt endosonografisch meist verlässlich (Codipilly et al. 2018).

Operationstechnik

Eine Indikation zur chirurgischen oder endoskopischen Therapie stellt sich vor allem bei größeren Läsionen (>3 cm) oder je nach Symptomatik (vor allem bei ösophagealen Leiomyomen) (Hwang et al. 2006).

Das chirurgische Verfahren der Wahl bei der Entfernung von Leiomyomen ist die Enukleation. Diese kann je nach Lage und Größe des Tumors entweder flexibel endoskopisch, thorakoskopisch oder laparoskopisch erfolgen (Milito et al. 2020).

Kleinere Leiomyome, die endoskopisch zugänglich sind, können mittels endoskopischer Techniken, meist mittels endoskopischer submuköser Dissektion (ESD) beziehungsweise der peroralen endoskopischen Tumorresektion (POET) entfernt werden. Diese Technik hat bei der Behandlung von Leiomyomen sicher einen größeren Stellenwert als bei der endoskopischen Therapie von GIST.

Da die Hauptlokalisation von Leiomyomen im distalen Ösophagus ist, kann auch nach der Enukleation, vor allem beim laparoskopischen Zugangsweg, eine Anti-Reflux-Plastik erfolgen, um eine Gastro-ösophagealer-Reflux-Symptomatik zu behandeln oder ihr vorzubeugen (Milito et al. 2020).

Bei Leiomyomen, die sich im mittleren und oberen Drittel des Ösophagus befinden, ist die Thorakoskopie das Verfahren der Wahl. Der erste minimalinvasive transthorakische Zugang zur Enukleation wurde 1992 beschrieben und hat seither den offenen Zugangsweg zunehmend abgelöst (Everitt et al. 1992).

Insgesamt ist bei der laparoskopischen als auch bei der thorakoskopischen Enukleationstechnik darauf zu achten, dass die Integrität der Mukosa gewahrt wird.

Ein offener Zugangsweg ist auch möglich, vor allem wenn es anatomisch herausfordernde (Voroperationen) oder patientenseitige Gründe dafür (Ko-Morbiditäten) gibt. ösophagogastrale resektive Verfahren spielen bei der Behandlung von Leiomyomen eine untergeordnete Rolle und sollten aufgrund der erhöhten Morbidität auch vermieden werden.

Asymptomatische kleine Leiomyome zeigen ein langsames Wachstum uns können in der Endosonografie sehr gut diagnostiziert werden. Daher ist eine langfristige Kontrolle nicht nötig und sollte an die Symptome der Patienten angepasst werden (Codipilly et al. 2018).

Dementsprechend verhält es sich auch mit der Nachsorge nach Entfernung von Leiomyomen. Bei einem benignen Verhalten und dem äußerst seltenen Auftreten von Lokalrezidiven nach Enukleation, kann eine Nachsorge (individuell angepasst) entfallen.

Literatur

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Live-Webinar "Urologie und Sexualmedizin in der Praxis"

Springer Medizin

GIST und Leiomyome des oberen Gastrointestinaltraktes

Einleitung

Gastrointestinale Stromatumore

Epidemiologie

Pathogenese

Klinische Symptomatologie

Diagnostik

Endosonografie

Computertomografie

Magnetresonanztomografie

Positronenemissionstomografie

Operationstechnik

Pathologie – Risikoanalyse

Medikamentöse Therapie

Imatinib

Sunitinib

Perioperative Therapie

Nachsorge

Leiomyome

Epidemiologie

Klinische Symptomatologie und Diagnostik

Operationstechnik