Die Refinanzierung ambulanter Kardio-MRTs bleibt mühsam. Umso wichtiger ist eine kluge Indikationsstellung. Bei den Herztagen gab es Tipps für die kardiologische „Triagierung“ in Richtung Kernspin.
Generell gebe es zwei unterschiedliche Herangehensweisen an die MRT-Diagnostik, sagte Prof. Eike Nagel vom Institut für Experimentelle und Translationale Kardiovaskuläre Bildgebung am Universitätsklinikum Frankfurt am Main. Kardio-MRT könne hilfreich sein, um die Herzerkrankung eines Patienten besser zu verstehen. In einem solchen, vielleicht „universitär“ zu nennenden Rahmen kann die Indikation für die Kardio-MRT recht großzügig gestellt werden, weil sie bei vielen Patienten neue Erkenntnisse zur Erkrankung bringt.
Schwierigkeiten mit der Vergütung
Die „strengere“ Herangehensweise beschränkt die Anforderung einer Kardio-MRT auf Situationen, in denen ihr Ergebnis zu Veränderungen der Behandlung führen kann. Das dürfte wiederum der „ambulanten“ Realität mehr entsprechen: „Ich bin niedergelassener Kardiologe, und mir ist es kaum möglich, einen Patienten zur Kardio-MRT zu schicken, weil keine Vergütung erfolgt“, sagte Prof. Johannes Dahm vom MVZ HGZ Göttingen.
Nagel gab im Rahmen seines DGK Herztage-Vortrags einen Überblick über unterschiedliche Kardio-MRT-Indikationen. Eine klare Indikation für die Kardio-MRT sieht der Imaging-Spezialist bei der frühzeitigen Abklärung einer unklaren linksventrikulären Hypertrophie: „Da können wir nicht nur sehr viel lernen, es kann auch Konsequenzen haben.“ Nagel denkt dabei unter anderem an die Amyloidose und an diverse andere Speichererkrankungen, für die es bereits oder zumindest zunehmend Therapien gibt. Hier profitiere der Patient unter Umständen stark von einer definitiven, frühen Abklärung, die Echokardiographie und/oder invasive Angiographie so nicht leisten können.
MRT bei raschem LVEF-Abfall
Bei einem raschen Abfall der LVEF mit unklarer Ursache könne die MRT ebenfalls sehr nützlich sein, weil sie, anders als die Echokardiographie, „ins Gewebe hineingucken“ könne. Der Klassiker ist hier die mit der Kardio-MRT gut mögliche Diagnose einer Myokarditis über Kontrastmittelanreicherung, die in diesem Fall dann – anders als bei ischämischer Genese des LVEF-Abfalls – diffus und nicht regionalisiert auftreten.
Eher im Bereich „neue Erkenntnisse“ und noch nicht so sehr im Bereich „Therapierelevanz“ angesiedelt ist die Narbendiagnostik mittels spätem Gadolinium-Enhancement: „Das Vorliegen von Infarkten ist sehr viel häufiger als wir uns das vorstellen“, so Nagel. So seien in einer isländischen Studie bei 17% der über 63-jährigen Patienten und 21% derer, die zusätzlich noch einen Diabetes aufwiesen, unerkannte Myokardinfarkte gefunden worden.
Prognostische Relevanz von Narben
Bekannt sei auch, dass Patienten mit nicht-ischämischen, dilatativen Kardiomyopathien dann eine deutlich schlechtere Prognose aufwiesen, wenn sich Narben nachweisen lassen: Die Prognose eines Patienten mit einer LVEF von 50% mit zusätzlicher Narbe sei in etwa so wie die Prognose eines Patienten mit einer LVEF von 35% ohne Narbe, so Nagel. Unklar ist, ob diese Information auch zu einer Therapiestratifizierung genutzt werden kann. Es wäre zum Beispiel denkbar, dass Patienten mit Narbe von einer Sekundärprävention nach KHK-Vorbild profitieren. Diese Studien gibt es bisher aber nicht, und daher kann hier noch keine abschließende Empfehlung gegeben werden.
Das Fehlen von Therapiestudien ist überhaupt eines der Kernprobleme innovativer Diagnostik und damit auch der Kardio-MRT. Aktuell läuft seit 2015 die CMR Guide Studie, die die Implantation eines Defibrillators unter anderem vom Vorliegen von Fibrosemerkmalen in der Kardio-MRT abhängig macht. Sie soll 2024 Ergebnisse liefern. Das wäre ein erster Schritt zu mehr therapeutischer Relevanz der Kardio-MRT. In vielen anderen Fällen gibt es dagegen noch keine Studien. Nur ein Beispiel: Nagel und sein Team hatten im Sommer 2020 gezeigt, dass Patienten nach COVID-19-Infektion häufig Residuen in der Kardio-MRT aufweisen, die klinisch relevant sein könnten. Damals haben die Frankfurter eine Therapiestudie konzipiert, die auf Prävention von kardialen Folgen zielt. Diese Studie konnte (aus unterschiedlichen Gründen) bis heute nicht starten.