Ursachen visueller Halluzinationen bei der Parkinson-Krankheit

Fénelon und Mitarbeiter haben vor 20 Jahren erstmals auf leichtere („Minor“-)Formen der Halluzination, nämlich „Vorbeihuschen“ und „Anwesenheit“, hingewiesen [16]. Das halluzinatorische Erleben einer „Anwesenheit“ ist sensu stricto keine VH, da der Patient angibt, eine fremde Person stehe hinter ihm; er nimmt diese also außerhalb seines Gesichtsfeldes oder „extrakampin“ wahr. Die Halluzination des „Vorbeihuschens“ wird vom Patienten zumeist als belanglos eingestuft. Er gibt sie oft auch erst auf wiederholtes Nachfragen an. Es kann sich um das flüchtige Vorbeigehen eines Menschen, das Vorbeifliegen eines Insekts oder die Wahrnehmung eines nicht identifizierbaren Schattens handeln [38]. Bemerkenswerterweise kommen solche leichteren Halluzinationen bereits bei unbehandelten „De-novo“-Patienten vor [51]. Die Illusion, also das Verkennen eines real wahrgenommenen Gegenstandes – z. B. wird ein Strauch als Mensch erfasst –, ist häufig an ungünstige Licht- oder Visusverhältnisse gebunden. Im Grenzbereich zwischen Illusion und Halluzination findet sich die selektive Diplopie als zumeist sehr kurzzeitige, doppelte Wahrnehmung isolierter Objekte oder Personen [48, 61]. Die klassischen VH sind ausgestaltet („formed“) und wiederholen sich nicht selten. Ihr Inhalt sind zumeist Tier- oder Menschengruppen; die emotionale Betroffenheit bleibt gering, ebenso der Ichbezug [2, 11]. Die meisten Fragebögen, so z. B. die Skala der MDS-UPDRS-Teil-Skala, unterscheiden, ob die Einsicht gewahrt bleibt (Pseudohalluzinationen nach alter Terminologie) oder nicht. Manche VH werden vom Patienten als „interessant“ erlebt, da sie den oft monotonen Tagesablauf bereichern [56]. Paranoides Verarbeiten der VH kommt eher selten vor. Die Themen Verfolgung, Bedrohung, Verarmung werden dann am häufigsten angegeben. Eine besonders belastende Spielart stellt das Capgras-Syndrom dar. Hierbei verliert der Patient die Anmutung der Vertrautheit einer bekannten Person, z. B. des Partners oder der Partnerin, wenngleich er dessen oder deren Physiognomie richtig erkennt. Infolgedessen ist er der Überzeugung, die gesehene Person sei ein Doppelgänger, der befremdlicherweise genau über ihn Bescheid wisse. Solche Verkennungssyndrome kommen aber auch bei anderen neurodegenerativen Prozessen vor, wenngleich häufiger bei Lewy-Körperchen-Erkrankungen [32]. Multimodale Halluzinationen, also visuell und auditorisch oder visuell und zönästhetisch, sind eher selten und werden hier nicht gesondert betrachtet [40]. Auch der Dermatozoenwahn mit ungünstiger Prognose soll hier nur am Rande angesprochen werden. Erwähnenswert ist hingegen, dass PK-Patienten und solche mit Lewy-Körperchen-Demenz das gleiche phänomenologische Spektrum der VH aufweisen [15, 46]. Wahneinfälle schließlich können eigenständig, also auch ohne VH, auftreten. Verfolgt und Bestohlen werden bilden übliche Themen. Das Othello-Syndrom kennzeichnet eine wahnhafte Eifersucht, und dem Partner bzw. der Partnerin wird dabei eine sexuelle Beziehung mit anderen unterstellt. Ein häufigeres Vorkommen bei eher jüngeren Männern, insbesondere unter Therapie mit Dopaminagonisten, wurde in diesem Zusammenhang beschrieben ([35]; Tab. 1).

Nicht alle Patienten berichten spontan über ihre VH, vielfach muss mehrfach nachgefragt werden [24]. Dies gilt nicht nur für die oben beschriebenen klassischen VH, sondern insbesondere auch für die Halluzinationen der „Anwesenheit“ und des „Vorbeihuschens“. Frühe Querschnittsstudien haben eine Häufigkeit von 15–38 % für komplexe VH ermittelt [1]. In Bezug auf die leichteren Halluzinationen wird sogar von einer Häufigkeit von 42 % bei De-novo-Patienten und von 50 % bei behandelten Patienten berichtet [51, 64]. Hier ist allerdings Vorsicht geboten, da diese Zahlen noch nicht bei größeren Kohorten bestätigt worden sind. Bei einer groß angelegten Langzeitstudie über 12 Jahre betrug die Häufigkeit der VH sogar 60 % [20]. Es ist möglich, dass in einem fortgeschrittenen Stadium der PK mit ausgeprägter Demenz die „kreative“ halluzinatorische Produktion wieder verblasst, in etwa vergleichbar der zunehmenden Anosognosie für mnestische Defizite bei fortgeschrittener Demenz. Allerdings ist dies bisher noch nicht statistisch belegt.

Es waren als erstes Arbeiten zur Neuropathologie, die auf unterschiedliche Entstehungsmöglichkeiten der VH hinwiesen [27, 33]. Bei früh im Verlauf auftretenden VH finden sich Lewy-Körper (LK) in den Amygdala, insbesondere im basolateralen Kern und im Parahippokampus; bei späterer VH-Manifestation finden sich hingegen LK im Claustrum und Okzipitalkortex, in Verbindung mit einer Atrophie dieser Areale. Eine Hirnatrophie konnte auch in anderen Regionen nachgewiesen werden, u. a. in der oberen und lateralen Parietalregion und im lateralen Frontalkortex [18, 54]. Kasuistisch wurde bei Patienten mit Lewy-Körper-Demenz (LKD) auch über einen LK-Nachweis in der Retina berichtet [43]. Es ist bemerkenswert, dass bei Synukleinopathien mit VH autoptisch auch Amyloidablagerungen und neurofibrilläre Tangles und geminderte Konzentrationen von Amyloid Aβ-1–42 im Liquor nachweisbar sind [30]. Bislang fehlen allerdings systematische Studien zum Krankheitsbefall von Hirnregionen, die für Vigilanz, Aufmerksamkeit und visuelle Verarbeitung verantwortlich sind. Da zudem die meisten Autopsien bei Patienten im Spätstadium durchgeführt werden, könnten Atrophie und LK-Befall auch durch allgemeines Fortschreiten der Erkrankung und Alterungsprozesse erklärbar sein. Deshalb sind die Daten von in vivo durchführbaren Bildgebungsverfahren ggf. sogar während des Erlebens einer VH als spezifischer anzusehen. Solche Befunde werden weiter unten angeführt.

Der klinische Alltag suggeriert vordergründig monomodale Erklärungsmodelle der VH. Handelt es sich nicht einfach um eine dopaminerge Psychose, früher auch Levodopapsychose genannt, da die Reduktion dieser Medikation oft Erleichterung bringt? Da VH gehäuft nachts auftreten, wurde spekuliert, ob eine Verbindung mit gestörtem REM-Schlaf bestehen könnte [3]. Auch wurde postuliert, dass eine Dysfunktion des visuellen Systems eine entscheidende Rolle spielen könnte. Allerdings decken bei näherer Analyse diese „simplen“ Erklärungsmodelle nicht das gesamte Spektrum der VH ab. Daher sind eine komplexere Ursachenverflechtung, vielleicht aber auch unterschiedliche Entstehungsweisen für unterschiedliche Arten der VH zu erwägen. Die wichtigsten monomodalen ätiologischen Hypothesen werden trotzdem kritisch im Folgenden dargestellt, um später auch die multimodalen Modelle der Entstehung besser verstehen zu können.

Wie gezeigt, sind die monomodalen Erklärungsversuche zwar attraktiv, da einfach zu belegen und oft klinisch auch sofort anwendbar. Jedoch vermag kein Modell die individuell unterschiedliche Suszeptibilität für VH bei PK-Patienten, den andersartigen Verlauf – benigne oder sich zur Psychose entwickelnd – oder die Variabilität der Triggerfaktoren zu erklären. Das Zusammenspiel mehrerer Risikofaktoren ist zwar einfach zu modellieren (Abb. 1), kann aber auch nicht im Einzelfall das Vorhandensein von VH erklären. Es wurden deshalb komplexere Modelle entwickelt. Diese weisen nach, dass bei perzeptiven Defiziten, welcher Ursache auch immer, durch „Top-down“-Mechanismen gegengesteuert werden kann. Interaktionen auf unterschiedlichen Ebenen sind möglich. Diesen Einflussmöglichkeiten wird in den nun zu besprechenden multifaktoriellen Modellen Rechnung getragen. Sie sollen sowohl dem Forscher als auch dem Kliniker helfen, weitere Gesichtspunkte der VH bei PK-und LKD-Patienten nicht nur zu erkennen, sondern diese als Therapieansätze zu nutzen. Folgende Modelle werden erläutert:

Die Modelle werden in der Chronologie ihrer Veröffentlichung vorgestellt.

Diese Übersicht geht nicht auf die Pharmakotherapie der VH ein, da diese kürzlich und erschöpfend in Der Nervenarzt erörtert worden sind [28]. Der Streifzug durch monomodale und multifaktorielle Erklärungsmodelle mag manchem Kliniker theoretisch und praxisfern vorgekommen sein. Bei näherer Betrachtung zeigt sich allerdings, dass diese Modelle uns helfen, zu verstehen, wie PK-Patienten mit halluzinatorischem Erleben umgehen (können).

Bereits früh wurde darauf hingewiesen, dass PK-Patienten problemorientierte und selbst entwickelte Copingstrategien (CS) erfolgreich nutzen [25]. Die Anwendung auf VH wurde in zwei Studien untersucht; hier wandten zwischen 53 und 78 % der PK-Patienten CS an, die sie eigenständig oder unter klinischer Anleitung erprobt hatten ([5, 12]; Tab. 2). CS können visueller, kognitiver oder interaktiver Art sein. So mag der Patient das halluzinierte Objekt nochmals aus nächster Nähe betrachten, um dann dessen Unwirklichkeit erkennen zu können. Er überprüft oder verbessert damit die visuelle Eingabe. Auch kann der nicht stattgefundene interne „Dialog“ zwischen den zerebralen Netzwerken durch ein zwischenmenschliches Gespräch ersetzt werden (Frage an den/die Partner/in: „Siehst du dies auch?“). Hier zeigt sich also eine direkte Anwendbarkeit der multimodalen Erklärungsmodelle. Absichtlich werden auch andere sensorische Modalitäten aufgerufen (z. B. mit dem Stock das vermeintliche Objekt ertasten, den visuell Halluzinierten ansprechen und dann beruhigt sein, wenn keine Antwort erfolgt; [12]). Leider gibt es hierzu bisher nur die zwei erwähnten Beobachtungsstudien, jedoch keine kontrollierte Studie „Intervention“ versus „keine Intervention“. Wenn auch oft in kleinen Gruppen durchgeführt, gibt es hingegen zahlreiche Untersuchungen zum Einsatz kognitiver Verhaltenstherapie („cognitive-behavioral treatment“) bei akustischen Halluzinationen der Schizophrenie [60].

Es ist wahrscheinlich, dass aktive Kompensationsmechanismen – im Gegensatz zu einer Haltung des Negierens oder des „Für-sich-Behaltens“ – die Lebensqualität der PK-Patienten verbessern [8]. Gewinnt der Patient früh und möglichst dauerhaft Einsicht in seine gestörte Wahrnehmung sowie den Umgang damit und wird er hierbei von Familienangehörigen aktiv unterstützt, so ist der Leidensdruck und das Stigma geringer, als wenn dies nicht geschieht. Auch kann man dann ggf. den Einsatz atypischer Neuroleptika hinauszögern oder ganz vermeiden. All dies setzt die regelmäßige Einbindung und Aufklärung der Angehörigen voraus, nicht zuletzt um zudem deren Stressniveau zu senken [55].

Der Vollständigkeit halber soll erwähnt werden, dass PK-Patienten selten einen Krankheitsgewinn aus dem VH-Erleben ziehen können. Wie eingangs angeführt, sehen einige Patienten VH als freudige Abwechslung in einem ansonsten trübem Alltag an [56]. Es wurde aber bisher nicht untersucht, ob PK-Patienten durch Eigensuggestion sog. eidetische Trugwahrnehmungen erleben können. Allerdings sind die meisten PK-Patienten der Ansicht, dass sie das VH-Erleben wenig beeinflussen oder gar steuern können [5].

Die Vielschichtigkeit möglicher Ursachen der VH bei der PK ist ausführlich dargestellt und erläutert worden. Es zeigt sich, dass die Erforschung der Ursachenkette sich zunehmend komplexen Netzwerkstörungen widmet. Einfachere Rezeptorhypothesen sind weitgehend verlassen worden. Auch wurde erörtert, dass es unterschiedliche Spielarten der VH gibt, mit wechselnder Ursachenverflechtung und variabler prognostischer Bedeutung. Vereinfachungen wie etwa: VH sind stets ein Signum mali ominis oder VH können nur medikamentös angegangen werden, klingen zwar im klinischen Alltag verlockend, können aber auch zu vorschnellen prognostischen Aussagen und zum mangelhaften Ausschöpfen aller therapeutischen Möglichkeiten führen.

Es erscheint vielversprechend, in Zukunft die VH-Genese in Bezug auf Fehlfunktionen des Visus und Störungen des Schlafs präziser zu erforschen. Es ist anzunehmen, dass damit auch Medikamente, die nicht auf das dopaminerge, sondern z. B. auf das cholinerge oder auf das serotoninerge System Einfluss nehmen, individueller oder „personalisiert“ beim PK-Patienten mit VH zum Einsatz kommen können. Nicht zuletzt sollten Copingstrategien methodisch sauber erforscht werden, um damit Einzug in das therapeutische Routinearsenal zu finden.