verfasst von:
Michaela V. Bonfert, Johanna Wagner, Eva L. Jung, Leonie Grosse, Victoria Lieftüchter, Lucia Gerstl, Univ. Prof. Dr. med. Prof. h.c. (UCM) Florian Heinen
Im Alltag von Klinik und Praxis ist der neurologische Status eines Kindes wegweisend: für die differenzialdiagnostische Einordnung bei akuten oder chronischen Fragestellungen ebenso wie für die Beurteilung des Entwicklungsstandes. Die kinderneurologische Untersuchung entspricht einem hochinformativen, ganzheitlichen Zugang zum Kind als Person, seiner klinischen Fragestellungen und nichtorganspezifischen Entwicklung. Im Folgenden wird die alltagspraktische Umsetzung einer situations- und kontextgerechten Untersuchung mit 6 neurologischen Dimensionen vorgestellt. Zu Standardisierung der Untersuchung und Dokumentation der Befunde eignen sich die innovativen, visualisierenden Werkzeuge NeuroMap und Complexity Signature. Mit dieser Strukturierung wird die ärztliche Kompetenz in Untersuchung, Beurteilung und Entscheidungsfindung gestärkt, hohe Qualität in der Versorgung generiert, Orientierung zu Zeit- und Strukturplanungen gegeben sowie der Dialog zwischen Allgemein- und Neuropädiatrie betont.
Die Online-Version dieses Beitrags (https://doi.org/10.1007/s00112-023-01877-6) enthält einen historischen Exkurs zur Entwicklung der kinderneurologischen Untersuchung sowie eine Kasuistik mit Beispielabbildungen.
Die beiden Autor:innen M.V. Bonfert und J. Wagner haben gleichermaßen zum Manuskript beigetragen und teilen die Erstautorenschaft.
Die beiden Autor:innen L. Gerstl und F. Heinen haben gleichermaßen zum Manuskript beigetragen und teilen die Letztautorenschaft.
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags
kennen Sie den Stellenwert der kinderneurologischen Untersuchung – für organspezifische Fragestellungen ebenso wie für die kindliche Entwicklung.
können Sie die 6 Dimensionen der kinderneurologischen Untersuchung benennen.
kennen Sie die Grundprinzipien der kinderneurologischen Untersuchung und ihre altersbezogene Differenzierung: respektvoll-spielerisch, beobachtend, wiederholend, in der Komplexität zunehmend, von akut bis chronisch.
haben Sie mit der NeuroMap ein innovatives Werkzeug zu strukturierter, situations- und zeitangepasster Durchführung sowie Dokumentation der kinderneurologischen Untersuchung kennengelernt.
können Sie biopsychosoziale Medizin für das einzelne Kind in der Complexity Signature abbilden.
Einleitung
Pädiatrische biopsychosoziale Medizin findet einen besonders geeigneten Start mit dem biologischen Aspekt der kinderneurologischen Untersuchung. Die kinderneurologische Untersuchung ist das Instrument, mit dem der erfahrene Allgemeinpädiater und Neuropädiater mithilfe der Hände (und der 5 Sinne) die Integrität von Zentralnervensystem (ZNS), peripherem Nervensystem (PNS) und Muskelsystem (der menschliche Körper hat > 640 Muskeln) erfassen kann.
Neben der Neuroorganspezifität für ZNS, PNS und Muskel bildet die kinderneurologische Untersuchung die Entwicklung über das gesamte Kindes- und Jugendalter ab – des gesunden ebenso wie des kranken Kindes mit ihren oft hochkomplexen Beziehungen zu akuter und komplexer chronischer Erkrankung. Der kinderneurologischen Untersuchung kommt eine Position des „sine qua non“ (es geht „nicht ohne sie“) zu. Sie ist ärztliche Kunst, pädiatrische Behandlungskultur und personalisierter Zugang zum Kind in einem.
Grundlegende Prinzipien
Die behutsame kinderneurologische Untersuchung ist gleichzeitig ein untersuchungstechnischer, psychologischer und sozialer Vorgang. Sie ist in ihrer situativen Komplexität hochinformativ. Sie ist arbeitshypothesenbildend und zusammenfassend sowie fragenstellend und -beantwortend. Beherrscht man sie, erlaubt sie sowohl systematisches als auch intuitives Vorgehen.
Die kinderneurologische Untersuchung konstituiert eine gute, tragfähige Arzt-Kind-Beziehung und Arzt-Eltern-Kind Beziehung. Die kinderneurologische Untersuchung ist gleichermaßen angenehm, flexibel und adaptiv. Sie ist historisch gewachsen (Zusatzmaterial online: Supplement 1: historischer Exkurs zur Entwicklung der kinderneurologischen Untersuchung), systematisch „durchdekliniert“ und bezogen auf spezifische neuropädiatrische Fragestellungen und entwicklungsneurologische Fragestellungen [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10] vollständig (Abb. 1).
Die kinderneurologische Untersuchung braucht von ärztlicher Seite Kompetenz und Zeit zu
Durchführung,
Wertung, zur diagnostischen Einordnung und zur Dokumentation
Mitteilung, zur Kommunikation, zur Überprüfung und zum Verlauf.
Die Verbindung von Kompetenz der Untersucher und „genommener“ Zeit definiert die Qualität der Untersuchung. Sie kann fokussiert, intuitiv und rasch oder ausführlich, systematisch und zeitintensiv durchgeführt werden.
Ist mit der kinderneurologischen Untersuchung ein personalisierter und entwicklungsbezogener klinischer Zugang zum Kind geschaffen, kann diese Information Richtung „Psyche“ und Richtung „Sozial“ zur Complexity Signature für das einzelne Kind und seine Familie weitergedacht, ergänzt, zusammengefasst und kommuniziert werden (Abb. 2). In den 3 biopsychosozialen Handlungsfeldern wird dann entschieden, wo, wie und mit welchen Zielen die weitere Behandlung geplant wird (ärztlicher Therapieplan).
Die neurologische Untersuchung ist das klinische „Fenster zum Gehirn“. Die Systematik der neurologischen Untersuchung umfasst folgendes Spektrum, folgende 6 Dimensionen [4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 13]:
Entwicklung – überlappend zu 1 bis 5 (Abb. 1violett).
Merke
Die 6 Dimensionen der Neurologie kann man sich einfach anhand der 6 Farben des zum Spektrum gebrochenen Lichtes merken.
In jedem neurologischen Untersuchungsgang werden folgende Grundprinzipien beachtet und abgefragt:
Eine Untersuchung ist respektvoll und für das Kind spielerisch angenehm; das ärztliche „hands on“ der Untersuchung startet immer behutsam. (Beispiel: beginnend mit der Untersuchung des Gehens, Stehens, der Balance, dann die Muskeleigenreflexe (MER), danach erst die Hirnnerven und zuletzt das Spiegeln des Augenhintergrunds).
Sicherheit der Wertung in der Untersuchung braucht Wiederholung, Redundanz. (Beispiel: Die Reflexprüfung wird nicht einmal durchgeführt, sondern mehrmals; in verschiedenen Positionen: im Sitzen und im Liegen.)
Beobachtung zählt; jede Provokation gilt es zu vermeiden (Beispiel: Schlucken, Schluckreflex: Wer problemlos einen Schluck Wasser aus einem Becher trinken kann oder eine entsprechende Anamnese hat, der braucht keine Prüfung des Schluckreflexes).
Bei Unsicherheit in der Wertung oder der Suche nach „mehr Information“ wird die zu testende Funktion mit erhöhtem Anforderungsgrad vorgegeben (schwieriger/komplexer und/oder schneller; Beispiel: Treppe frei aufwärts [Kraft] und abwärts gehen [Koordination], auf dem Flur „laufen/rennen“ oder Hand- und Fuß-Tapping mit zunehmender Geschwindigkeit …)
Da ein wesentlicher Teil der Entwicklung die zunehmende inhibitorische Kompetenz des menschlichen Gehirns ist, wird in der kinderneurologischen Untersuchung nicht nur die aktive, ausführende Seite (Beispiel: rasche Finger-Daumen-Opposition rechts), sondern immer auch die Gegenseite (hier: Finger-Daumen-Opposition links mit den Fragen: spiegelbildliche Mitbewegungen? Assoziierte [orofaziale] Bewegungen …? Komplett [oder inkomplett] gehemmt? …) beobachtet.
Die Entwicklungs- und Leistungsfähigkeit des Gehirns beruhen auf primär morphologischer Symmetrie bei sekundär funktioneller Asymmetrie (Beispiele: Händigkeit, Sprachlateralisation …).
Die kinderneurologische Untersuchung findet ihre eigenen Elemente in so gut wie allen Entwicklungstests, in jedem Alter. Standardisierte Tests bestätigen, ergänzen und erweitern die kinderneurologische Untersuchung, ersetzen können sie diese nicht, weder qualitativ noch quantitativ noch informativ [1, 2, 12, 13].
Für zunehmend mehr Krankheitsbilder sind diagnosespezifische Dokumentationsbögen zur standardisierten Erfassung des neurologischen Status vorhanden (z. B. Pediatric Stroke Outcome Measure [PSOM]). Oftmals fassen diese Instrumente den Befund in einem Scoring-System zusammen, das insbesondere in der Verlaufsbeurteilung wertvoll sein kann. Gleichwohl bleibt ihre Grundlage „immer gleich“: die neurologische Untersuchung.
Alle kinderneurologischen Untersuchungen explorieren die oben genannten 6 Dimensionen.
Die 6 Dimensionen werden in der Neuropädiatrie situativ sortiert
Gewichtung nach Alter=allgemeiner und spezieller Entwicklungsstand
Gewichtung nach Komplexität=Fragestellung=Kompetenz
Gewichtung nach Alter heißt
0 bis 2. Lebensjahr – untersuchungsvariabler Ansatz, kinderneurologische Untersuchung übertragen, ergänzt und dokumentiert auf Untersuchungsbogen (Beispiele: Standardized Infant Neuro Developmental Assessment [SINDA] [1, 3, 6, 8, 14, 15, 16] und Tübinger Untersuchungsbogen)
2. bis 5. Lebensjahr – untersuchungsvariabler Ansatz, kinderneurologische Untersuchung übertragen, ergänzt und dokumentiert auf Untersuchungsbogen (Beispiele: Tübinger-Untersuchungsbogen [1, 6, 8, 16], Zürcher Neuromotorik)
Ab dem 5. Lebensjahr – systematischer Ansatz, Untersuchung dokumentiert auf der NeuroMap (Abb. 1), ergänzt, biopsychosozial erweitert und in die Complexity Signature zur Gesamtschau [1, 4, 7, 8, 9, 11, 16, 17] und zur Planung und Priorisierung der weiteren Diagnostik/Therapieplanung überführt (Abb. 2).
Gewichtung nach Kompetenzen heißt
Stufe 1 – Basis – allgemeine Pädiatrie und allgemeine Entwicklung umfassend
Stufe 2 – neurospezifisch – allgemeine Pädiatrie und Neuropädiatrie
Stufe 3 – neurospezifisch und spezielle Entwicklung/Entwicklungsneurologie umfassend – Neuropädiatrie
Gestufter klinischer Zugang
Merke
Der in diesem Beitrag dargestellte klinische Zugang als kinderneurologische Untersuchung mit ihren 6 Dimensionen bezieht sich auf die Alterspanne 5 bis 18 Jahre.
Die Besonderheiten der jüngeren Lebensalter sind im Abschnitt „Grundlegende Prinzipien“ dargestellt, werden aber hier nicht weiter differenziert. Als Anhaltspunkt sind die Tübinger Untersuchungsbogen als praxisbewährte Orientierung für die Altersgruppe von 0 bis 6 anzusehen (Quellen s. Literaturverzeichnis [1, 15, 16]).
Stufe 1 – Basis
Die Stufe 1, die „Basis-Untersuchung Kinderneurologie“ soll jeder Pädiater kennen und durchführen können: Die 6 Dimensionen sind reduziert auf das Wesentliche bzw. das Mindeste. Eine solche Untersuchung genügt dem Notfall, ob Stroke oder Schädel-Hirn-Trauma, ist eine erste Orientierung (auch) für die allgemeine Entwicklung und kann in 5–15 min aussagekräftig durchgeführt werden.
Die Elemente der „Basis-Untersuchungen Neurologie“ finden sich in den vertikal untereinanderstehenden Kreisen, den „Säulen“ 1 und 2 der NeuroMap (Abb. 1).
Stufe 2 – neurospezifisch
Die Stufe 2 der Untersuchung soll jeder Pädiater durchführen können, ihre diagnostische Sicherheit hängt aber von dessen Aus‑, Weiterbildung und Erfahrung ab. Wird mithilfe der Untersuchung Stufe 2 eine spezifische (neuropädiatrische) Verdachtsdiagnose gestellt, sollte diese durch eine Vorstellung in der Neuropädiatrie bestätigt, ausgeschlossen oder ergänzt werden. Die Untersuchung kann in 15–20 min durchgeführt werden.
Typische (Verdachts‑)Diagnosen mit spezifischen Untersuchungsbefunden (und ihrer Dichotomisierung in z. B. hyperton vs. hypoton und hypokinetisch vs. hyperkinetisch) sind die Bewegungsstörungen wie z. B. Zerebralparesen (bilateral oder unilateral, spastisch und/oder dyston oder ataktisch), die Ataxie, die konstitutionelle muskuläre Hypotonie (Bindegewebsschwäche, Hypermobilität der Gelenke), der essenzielle Tremor und die Muskelerkrankung (z. B. Duchenne-Muskeldystrophie), aber auch funktionelle Störungen oder Erkrankungen wie die Fazialisparese.
In der NeuroMap ist die Stufe 2 anhand der „Säulen“ 1 bis 3 abgebildet.
Stufe 3 – neurospezifisch und spezielle Entwicklung/Entwicklungsneurologie umfassend
Die Stufe 3 eröffnet neurospezifisch eine Vielzahl von Untersuchungsmöglichkeiten, die die Schwerpunktneuropädiater je nach Fragestellung auswählen und zum Untersuchungsgang addieren.
Für die spezifischen neuropädiatrischen Diagnosen wird eine weitere Sicherheit gewonnen, die v. a. dazu eingesetzt werden kann, Eltern ihr Kind auf Basis einer fundierten Erklärung der Befunde besser verstehen zu lassen, spezifische Diagnostik zu indizieren und unnötige (technische) Untersuchungen zu vermeiden. Nicht zuletzt vermittelt eine fundierte Erklärung der Befunde den Eltern ein besseres Verständnis für die Fähigkeiten und Schwierigkeiten ihres Kindes.
Die zur Anwendung kommenden Instrumente dienen auch der Beurteilung und -Dokumentation des Erkrankungsverlaufs sowie der Beurteilung von Therapieeffekten.
Die Stufe 3 erlaubt, die kindliche Entwicklung mit dem ärztlichen, kinderneurologischen Untersuchungsgang differenziert zu erfassen sowie im Kontext von Vorstellungsgrund, Fragestellung und Beratungsbedarf zusammenzufassen.
Complexity Signature
Die Pädiatrie – Protagonistin ganzheitlicher Medizin in einer fragmentierten Medizinwelt – erhält mit der differenzierten kinderneurologischen Untersuchung den biologischen Startpunkt für eine gewünschte patienten- und familienzentrierte biopsychosoziale Medizin. Sie kann diesen Startpunkt durch die psychosozialen Dimensionen erweitern und intuitiv-kommunikativ in der Complexity Signature zusammenfassen und weiterführen.
In der NeuroMap umfasst diese Betrachtungsweise alle 4 Säulen (Abb. 1) – biopsychosozial zusammengefasst und eingeordnet in der Complexity Signature (Abb. 2).
Erlernen der kinderneurologischen Untersuchung
Gelernt wird die kinderneurologische Untersuchung durch
1.
Beobachten eines geübten Untersuchers in verschiedenen Untersuchungssituationen,
2.
wiederholte Durchführung der Untersuchung unter Anleitung,
3.
eigenständige Untersuchung mit der Möglichkeit eines Sparrings und
4.
häufiges Durchführen, auch bei offensichtlich entwicklungsgesunden Kindern.
Das Zauberwort heißt „machen, machen, machen“, d. h. „untersuchen, untersuchen, untersuchen“.
Resümee
Die ärztliche kinderneurologische Untersuchung ist für die Allgemein- und Neuropädiatrie ein hochinformativer, ganzheitlicher Zugang zum Kind – seiner klinischen (organspezifischen) Fragestellung und seiner (nichtorganspezifischen) Entwicklung.
Die neurologische Untersuchung lässt sich alltagspraktisch in der NeuroMap in 3 Stufen und 3 Zeitbedarfe (5–10 min, 10–20 min, 20–45 min) unterteilen, die je nach Kontext den geeigneten Rahmen für die verschiedenen klinischen Fragestellungen und verschiedenen strukturellen Voraussetzungen (Praxis, Klinik, sozialpädiatrisches Zentrum – Notfall, akut, chronisch) definieren. Ergänzt um die psychosozialen Dimensionen kann sie in einer Complexity Signature zusammengeführt werden, um die Gesamtsituation des einzelnen Kindes abzubilden.
Es ist zu wünschen, dass die Kompetenz für die ärztlich kinderneurologische Untersuchung zunimmt, dass die notwendige Zeit und die strukturellen Vorrausetzungen für diese „Qualität in der Pädiatrie“ aktiv gesetzt sowie der Dialog und der Austausch zwischen Allgemeinpädiatrie und ihrem Schwerpunktfach Neuropädiatrie befördert werden.
Kasuistik
Siehe separate Dokumente im Zusatzmaterial online.
Fazit für die Praxis
Die kinderneurologische Untersuchung ist ein unverzichtbares Instrument sowohl der Allgemein- als auch der Neuropädiatrie.
Die kinderneurologische Untersuchung umfasst die gesamte kindliche Entwicklung.
Die Grundprinzipien der kinderneurologischen Untersuchung sind respektvoll-spielerisch, beobachtend, wiederholend und in der Komplexität zunehmend.
Die 6 Dimensionen der neurologischen Untersuchung sind: (1) Hirnnerven, (2) Reflexe/Muskeleigenreflexe, (3) Motorik, (4) Sensibilität, (5) Koordination, (6) Entwicklung.
Der kontextabhängige, gestufte Untersuchungszugang unterscheidet 3 Stufen: (1) die Basis-, (2) die neurospezifische und (3) die neurospezifische plus spezielle Entwicklung/Entwicklungsneurologie umfassende Untersuchung.
Die NeuroMap standardisiert die Untersuchung und Dokumentation und unterstützt eine strukturierte Entscheidungsfindung und Kommunikation.
Die Complexity Signature bildet die Situation des einzelnen Kindes auf den biopsychosozialen Handlungsfeldern ab.
Danksagung
Dieser Artikel verdankt seinen vielfältigen Input den folgenden Kolleg:innen, ohne deren klinische, patientenzentrierte Kompetenz eine solche Zusammenfassung nicht möglich gewesen wäre: Steffen Berweck1,5; Astrid Blaschek1,2; Ingo Borggräfe1,2; Iris Hannibal2,3; Andreas Hufschmidt9; Kristina Huss2; Mirjam N. Landgraf1,2; Christine Makowski1,2; Volker Mall6; Wolfgang Müller-Felber1,2; Timo Roser1,2; A. Sebastian Schröder1,4; Alexandra Sitzberger1,2; Moritz Tacke1; Uta Tacke7; Katharina Vill1,2,8; Matias Wagner1,8; Heike Weigand2. 1LMU Klinikum München, Kinderklinik und Kinderpoliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital, Abteilung für Pädiatrische Neurologie, Entwicklungsneurologie und Sozialpädiatrie. 2LMU Klinikum München, MUC – Munich University Center for Children with Medical and Developmental Complexity – iSPZ Hauner. 3LMU Klinikum München, Kinderpalliativzentrum München. 4Kinderzentrum Maulbronn, Klinik für Kinderneurologie und Sozialpädiatrie, Sozialpädiatrisches Zentrum. 5Schön Klinik Vogtareuth, Fachzentrum für pädiatrische Neurologie, Neurorehabilitation und Epileptologie. 6kbo-Kinderzentrum München, Sozialpädiatrisches Zentrum und Fachklinik für Sozialpädiatrie München. 7Universitäts-Kinderspital beider Basel, Basel, Schweiz. 8Institut für Humangenetik, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München. 9Verbundkrankenhaus Bernkastel/Wittlich, Fachabteilung für Neurologie, Wittlich
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
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